□记者 袁婉珺
中国保监会最近颁布的《中国保险业发展“十三五”规划纲要》（以下简称“纲要”）明确提出要“健全保险纠纷诉调对接机制，完善保险消费者教育机制，加强风险提示工作，培养消费者依法维权意识，引导消费者合法、高效行使维权权利。”如何落实“纲要”要求，减少保险理赔纠纷？《中国保险报》记者就有关问题采访了中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司核损核赔中心主任冯武臣。
《中国保险报》：您有丰富的处理保险理赔纠纷的经验，您认为产生保险理赔纠纷的原因主要有哪些？
冯武臣：产生保险理赔纠纷的原因是多方面的。
首先从被保险人方面来看：1.投保时没有认真分析各车险条款的保障范围，应该投保的附加险没有投保，出险后部分损失不能得到保险补偿。2.投保人签约时草率，对投保的各个保险条款没有认真阅读理解，尤其是免责条款和被保险人义务条款，对于保险理赔期望值过高，以为出险后所有损失保险公司都能赔。3.投保人对索赔程序、索赔资料不太清楚，或存在误解。出险后索赔时非常茫然，甚至有人因索赔资料的收集不全或根本没有，而无法提供充足有效的理赔证据资料，造成理赔困难。4.处理交通事故时，有的被保险人没有及时和保险公司沟通，本应次要责任却承担了主要或全部责任，赔偿第三方损失金额超出有关标准，赔偿第三方损失项目超出保险条款范围。5.也有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应该明确告知的情况故意隐瞒真相，不作真实说明，事后仍希望理赔，必然造成理赔困难的印象。
其次，从保险公司方面来看：1.保险公司部分展业人员工作不到位，在办理承保时对保险条款及理赔程序没有作认真解释说明，客户对于保险赔偿范围和标准不了解，为理赔时产生纠纷埋下伏笔。2.客户出险报案后，有的保险理赔人员不能及时赶赴现场，有没有与客户进行沟通，个别车型因为询价拖延了查勘定损时间，部分案件因为理算核赔逐级审批等环节多，延长了赔付时间。3.部分单位理赔资源配备与迅速发展的业务量不相配套，理赔人员少，理赔工作不到位，难以达到客户满意。4.在车险理赔过程中，理赔人员没有及时指导被保险人处理事故，告知保险赔偿范围和标准，被保险人赔偿三者不合理损失部分被扣减时，客户产生不满。5.在事故车辆定损过程中，个别理赔人员没有充分听取被保险人的意见，也没有对定损价格作出合理的解释。6.部分理赔人员素质不高，缺少处理复杂、疑难和争议案件的经验，需要不断加强业务培训，提高服务意识和业务能力。
第三，从外部环境方面来看：1.个别事故处理部门在认定责任时扩大了保险车辆方的责任。2.汽配市场价格混乱。同样一种汽车配件，不同的购货渠道、不同的配件供应商可以由多种不同的价格，有时价格差异还很大，给车险理赔带来困难。3.部分4S店将保险作为汽车经营创利的重要途径。一方面在代理保险业务方面收取不菲的代理费，另一方面主导事故车辆维修价格，从中获取较高的利润，造成保险公司与维修厂家价格争议较多，并转嫁成为保险公司与被保险人的矛盾。4.部分价格鉴定部门或公估机构定价与保险公司定价存在差异，被保险人按照价格鉴定或公估机构鉴定支付修理费用到保险公司不能得到全额赔付。5.部分医疗机构、伤残鉴定部门、户籍管理部门不负责任的出据不实费用单据和相关证据，经保险人调查核实后剔除不合理费用较多，造成被保险人的支出不能足额赔付。6.部分救援机构高价施救费，保险公司不能全额赔付。7.个别“好事者”引导。被保险人发生事故以后，往往会有黄牛前来帮忙，引导被保险人找黑公估故意抬高损失金额，或者代理被保险人投诉，或者代理被保险人诉讼，从中获取不当利益。
《中国保险报》：你们公司在减少理赔纠纷的方面有哪些举措？效果怎么样？
冯武臣：既然产生保险理赔纠纷的原因是多方面的，那么减少保险理赔纠纷也需要从多方面入手。
第一，牢固树立“以客户为中心”的服务理念，通过自上而下的反复宣导、组织业务技能和服务标准化培训、制定和完善保险理赔纠纷专项考核办法、及时查处侵害消费者权益的行为，改变了理赔人员过去坐等审核为主的理赔模式，倡导主动服务，强化案件的前期跟踪服务，积极协助客户处理事故，努力为客户寻找赔付的理由，帮助客户解决理赔中的难题。
2013年至2015年在河北保监局举办的机动车保险理赔服务现场测评中均排名第1位；2011年至2015年多个地市分公司在当地保监分局和保险行业协会现场评比中排名第1位。理赔质量综合考评连续3年位居人保财险系统第一。
第二，加快案件处理速度，提升客户满意度。我们连续推出了2000元-24小时、5000元-48小时、2000元-88分钟、万元24小时等小额案件快处考核办法，推出了微信理赔程序，小额案件快处流程，配置在线理赔人员，推广线上线下相结合的新型服务模式，对于理赔时效持续进行日监控、月奖罚，万元以下理赔周期从2010年的24.93天，缩短到2015年底的8.81天，连续5年位居人保财险系统前列，2016年上半年位居系统第1名，在当地保险行业保持领先优势。
第三，建立了保险理赔纠纷案件处理绿色通道。我们专门制定了保险理赔争议案件处理办法，各分公司设立了保险纠纷案件处理岗，同时明确要求各级理赔人员都有责任处理和化解理赔纠纷，并建立了层层把关、逐级上报的争议案件快速处理机制，及时化解各种纠纷案件。对于三者反映强烈的被保险人怠于赔付问题，我们依据三者方的申请，将赔款直接赔付受害方，化解了大部分三者投诉案件。对于损失明显超过交强险责任限额的案件，实行了交强险先行赔付。针对部分损失金额纠纷案件，我们主动聘请第三方公估介入，协商客户共同确定损失，化解纠纷。对于车险、非车险案件专门下发文件，删除重复和不必要的理赔单证，避免了很多相关投诉发生。
2013年客户满意度全国第一，神秘人测评全国第二；2014年客户满意度和神秘人测评全国第四；2015年客户满意度和神秘人测评全国第四，整体客户满意度保持在99%以上。亿元保费有效投诉由2010年的6.76件，下降到2015年的0.05件，2016年上半年同比下降30%。
第四，大力推行人伤案件全流程跟踪调解机制。2015年我们廊坊分公司进行了为期2个月的人伤案件全流程跟踪调解现场培训，强化理赔人员与客户“风雨同行、至爱至诚”的服务理念，推广全国理赔服务标兵焦淑玲创造的“早、巧、细、和”四步工作法，即：提前介入，突出一个“早”字；有效沟通，突出一个“巧”字；注重证据收集，突出一个“细”字；力求共赢，突出一个“和”字。从案件发生开始，开展人伤案件全流程跟踪服务，及时掌握案件进展，协助客户处理交通事故，帮助客户做好受害方的安抚工作，主动详细介绍赔偿范围和赔付标准，调解事故双方赔付争议，通过快速赔付解决客户治疗资金缺口，妥善处理交通事故。通过人伤案件全流程跟踪服务，得到客户和伤者的普遍赞誉，2015年人伤案件调解达成率由2014年的15%提高到了30%，保险理赔纠纷明显减少。
第五，不断净化保险理赔环境。针对个别客户制造虚假事故并以投诉相要挟的案件，我们与司法鉴定机构合作，通过调取事发地点录像，现场勘验取证等办法，对于虚假案件有理有据的予以拒赔，同时报公安机关追究相关人员法律责任。近几年，我们打掉5个保险欺诈团伙，有效遏制了不法分子的嚣张气焰。我们与检察机关合作，针对部分地区公估机构胡乱定损、干扰正常理赔秩序的现象开展专项打击，公估乱象得到一定程度的遏制。我们通过向司法部门举报个别伤残评定机构超标准评估和评估人员缺少资质等问题，经过司法部门查处，取消了部分伤残鉴定机构的资质，在业内引起震动，净化了保险理赔环境。
《中国保险报》：结合落实《纲要》要求，您对减少保险理赔纠纷有哪些设想或建议？
冯武臣：要结合保险理赔纠纷不断修订完善保险条款，减少客户误解。按照现行车险条款，当发生事故时存在驾驶员酒驾、逃逸和车辆未年检等情形，保险公司对于本车车损和第三者损失都不能赔，有的三者方认为无法保障第三者的权益，要求对三者险损失进行赔偿。个人认为，如果对于第三者损失进行赔偿，应该采取垫付的方式，保险公司在垫付后有权向车主方进行追偿，同时对于这些事故的驾驶员应当依法追究刑事责任。
建议保险监管部门对于各家公司理赔人员配置充足率、调解案件占比、总体客户满意度等指标进行考核，督促各保险公司切实提高服务能力，减少保险理赔纠纷。
为了有效解决保险理赔纠纷，健全保险纠纷诉调对接机制，建议建立独立的第三方调解机构，由保险监管部门组织，各地市级保险行业协会牵头，各保险主体、律师、客户代表组成保险纠纷调解委员会（除受理保险理赔纠纷以外还可以受理保险承保纠纷），针对保险各类纠纷进行独立调解，调解结果由法院进行司法确认。
本期人物：冯武臣
冯武臣，现任中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司核损核赔中心主任，高级经济师，车险高级核赔师，从事保险行业26年，具有较丰富的基层工作经验和省市公司部门管理工作经验。擅长机动车险承保理赔业务，参与多项理赔管理制度的制定和实施，带领所在团队连续取得系统领先的优良业绩。
以下特刊登中国人保财险河北省分公司处理的两起典型案例，供大家参考。
典型案例：