不属于投保约定范围的，无法进行理赔
发布时间：2021-09-07 09:31:33 作者： 来源：中国银行保险报网
□王娟 刘强
建筑工地环境较一般工作环境危险系数大，建筑工程总包单位往往会在保险公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，为意外身故、残疾等情况的发生寻求保障。需要明确的是，并非所有在施工现场发生意外的施工人员均可以按此险种理赔，只有属于投保约定的被保险人范围的才可以进行理赔。
投保人与保险公司明确约定被保险人范围
2018年3月5日，投保人江苏省淮安市某建筑公司在某保险公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”。保险单载明：工程名称为第一附属小学东校区校安工程，计费方式为按建筑工程项目总造价。
按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾，每人给付保险金20万元，每次意外伤害限额20万元。按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2018年3月6日至2020年9月22日。
《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定，年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。投保人淮安市某建筑公司在投保单中声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。
不属于被保险人范围的施工人员主张赔付，法院不予支持
2020年5月20日，顾冬冬向淮安市清江浦区人民法院起诉，诉称淮安市某建筑公司在某保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，2018年8月2日，顾冬冬在案涉工地切割钢筋过程中左手手指受伤，随后在淮安市第二人民医院治疗，同月17日出院。经淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，误工期间90日，护理期间60日，营养期间60日。顾冬冬认为保险金支付条件已成立，某保险公司应当支付其保险金126395.08元。
某保险公司辩称，顾冬冬并非被保险人。保险合同约定被保险人是指在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。顾冬冬应提供其在承保工地工作时的劳动合同、工资表、考勤卡等来证明其与施工企业存在劳动关系，但顾冬冬未能提供。并且，淮安市清江浦区人民法院民事判决书认定顾冬冬与投保人淮安市某建筑公司之间不存在劳动合同和雇佣关系。顾冬冬也无证据证明淮安市某建筑公司为其投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。故而，推定顾冬冬并非被保险人，某保险公司不承担保险责任。
法院经审理认为，本案保险合同系投保人淮安市某建筑公司与某保险公司真实意思表示，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定行使权利和履行义务。保险条款明确约定，“年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”本案中，顾冬冬与投保人淮安市某建筑公司之间并不存在劳动关系，顾冬冬亦未举证证明其系“经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，故而顾冬冬并非本案保险合同的被保险人，某保险公司不应负保险责任。
（作者单位：江苏淮安市清江浦区人民法院）
□王娟 刘强
建筑工地环境较一般工作环境危险系数大，建筑工程总包单位往往会在保险公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，为意外身故、残疾等情况的发生寻求保障。需要明确的是，并非所有在施工现场发生意外的施工人员均可以按此险种理赔，只有属于投保约定的被保险人范围的才可以进行理赔。
投保人与保险公司明确约定被保险人范围
2018年3月5日，投保人江苏省淮安市某建筑公司在某保险公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”。保险单载明：工程名称为第一附属小学东校区校安工程，计费方式为按建筑工程项目总造价。
按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾，每人给付保险金20万元，每次意外伤害限额20万元。按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为2018年3月6日至2020年9月22日。
《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定，年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。投保人淮安市某建筑公司在投保单中声明，保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。
不属于被保险人范围的施工人员主张赔付，法院不予支持
2020年5月20日，顾冬冬向淮安市清江浦区人民法院起诉，诉称淮安市某建筑公司在某保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，2018年8月2日，顾冬冬在案涉工地切割钢筋过程中左手手指受伤，随后在淮安市第二人民医院治疗，同月17日出院。经淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，误工期间90日，护理期间60日，营养期间60日。顾冬冬认为保险金支付条件已成立，某保险公司应当支付其保险金126395.08元。
某保险公司辩称，顾冬冬并非被保险人。保险合同约定被保险人是指在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。顾冬冬应提供其在承保工地工作时的劳动合同、工资表、考勤卡等来证明其与施工企业存在劳动关系，但顾冬冬未能提供。并且，淮安市清江浦区人民法院民事判决书认定顾冬冬与投保人淮安市某建筑公司之间不存在劳动合同和雇佣关系。顾冬冬也无证据证明淮安市某建筑公司为其投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。故而，推定顾冬冬并非被保险人，某保险公司不承担保险责任。
法院经审理认为，本案保险合同系投保人淮安市某建筑公司与某保险公司真实意思表示，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定行使权利和履行义务。保险条款明确约定，“年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”本案中，顾冬冬与投保人淮安市某建筑公司之间并不存在劳动关系，顾冬冬亦未举证证明其系“经保险人同意并在保险单中载明的其他人员”，故而顾冬冬并非本案保险合同的被保险人，某保险公司不应负保险责任。
（作者单位：江苏淮安市清江浦区人民法院）
