不能忽视“等待期”
发布时间：2020-10-29 08:45:33 作者： 来源：中国银行保险报网
□李茂涵 南海龙
等待期制度是在健康保险中，保险人为防止“带病投保”等道德风险而制定的防御性制度，其专指各种疾病的等待期。近日，一个普通的农民家庭因为一起“等待期内身故”的诉讼案与当地的一家保险机构两次对簿公堂。此案涉诉金额虽只有10万元，却充分说明了理赔中“等待期”的重要性。
案情简介：等待期出险，法院判决不承担保险责任
4月20日，投保人G先生为自己购买了Z公司的“重大疾病保险”等保险产品，保险合同于当日生效。5月5日，G先生因病入住当地医院治疗，被诊断为“原发性肝癌”、“肝内转移瘤”，后于5月9日出院。5月14日，G先生入住当地另一家医院治疗，主要诊断为“原发性肝癌并肝内转移”，后于5月23日出院。之后G先生又多次住院治疗，于7月29日因病医治无效在家中死亡。
8月4日，G先生的妻子J女士向Z公司提交了保险金给付申请书。Z公司经过调查核实，被保险人在等待期内确诊恶性肿瘤，根据《重大疾病保险》合同条款第2.3条等内容的约定“合同轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期是指自合同生效日（或最后复效日）90天内（含第90天）的期间。如果被保险人在等待期内发病或确诊患有合同第10条或第11条约定的任意一种疾病，我们不承担保险责任，将无息向投保人退回合同及其有效的附加合同实际已交纳的保险费，同时合同效力终止”。遂做出理赔决定：保险公司不承担保险责任，并无息退回《重大疾病保险》等合同实际已交纳的保险费3880元，保险合同效力终止。
J女士在收到理赔通知书后，不同意理赔结论，其认为：1.人身保险投保提示书上信息确认自己并不清楚。2.身故保险责任是没有等待期的。并诉求：1.判Z公司支付其丈夫身故保险金10万元；2.诉讼费由Z公司承担。
一审法院认为Z公司的人身保险投保提示书、电子投保信息确认单对保险条款、等待期条款的重要性作出了足以引起投保人注意的提示，且保险条款作为保险合同的组成部分，对双方均有约束力；另外法院认为根据保险条款第2.3和2.4条，可知在“轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期”内被保人确诊重大疾病的，保险人免除包括“轻症疾病保险金” “重大疾病保险金”“身故保险金”“豁免保险费”在内的保险责任。因此根据相关《保险法》规定驳回J女士的诉讼请求。
J女士不服一审判决，进行上诉，二审法院对一审法院认定的事实属实予以确认，认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定驳回上诉，维持原判。
争议焦点：是否明确告知免除责任条款、等待期出险应否理赔
本案争议焦点有二：一是保险公司是否明确告知免除责任条款；二是被保险人等待期出险,保险公司应否理赔。
争议焦点一：根据《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定:保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
J女士称Z公司未出示保险条款的陈述，法院不予采信，因在订立合同时Z公司作出如下一系列足以引起投保人注意的提示及说明：
1.《人身投保提示书》第三条黑体加粗列示“请您详细了解保险合同的条款内容”，并解释如下：“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务……您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释”。
2.《电子投保信息确认单》第一部分“投保须知”载明：“为了维护您的合法权益，请在投保之前认真阅读并签署人身保险投保提示书，认真阅读保险条款，并确认已了解保险条款的各项内容（注意保险责任、免除保险人责任的条款、保险责任是否有等待期、免赔额、犹豫期、退保等关键信息）”且加黑加粗。最后一部分“投保人及所有被保险人声明与授权”第一条载明“本人在决定投保之前已收到并认真阅读了保险产品条款的各项内容，产品说明书、投保提示书、偿付能力披露信息、投资风险评估问卷（投资连结保险适用），对以上内容了解并同意遵守。相关保险营销员已对保险条款进行了解释说明。本人已明确本保险条款中的保险责任、保险责任是否有等待期、免赔额、费用扣除情况、责任免除、犹豫期、退保条款、理赔申请程序及理赔要求等的含义”。
3.《重大疾病保险条款》首页的“阅读提示”，第二部分黑体加粗，且以箭头和菱形标的方式，列明“您应当特别注意的事项”第一款“等待期内我们不承担保险责任”。
争议焦点二：被保险人在等待期内发病是否免除被保险人赔偿身故保险金的责任。
人身保险投保提示书、电子投保信息确认单对保险条款、等待期条款的重要性作出了足以引起投保人注意的提示，且保险条款作为保险合同的组成部分，对双方均具有约束力。保险条款的阅读提示及条款主文部分均对等待期内发病免责作出了足以引起投保人注意的提示，其中条款第2.3条对等待期的定义及责任免除用两段内容分别作出了说明。在第一段等待期的定义内容部分，虽然表述为“本合同轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期是指……”，但“轻症疾病保险金和重大疾病保险金”，从文义上看仅是“等待期”的前置定语，并未有免除保险责任的意思表示。在第二段等待期免责部分，则明确说明了被保险人在等待期内确诊患有重大疾病的，保险人免除保险责任，根据第2.4条保险责任的定义，保险责任包括“轻症疾病保险金”、“重大疾病保险金”、“身故保险金”、“豁免保险费”四种责任。因此，上述条款内容明确具体、并无歧义，且常人能够理解，即在“轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期”内被保险人确诊重大疾病的，保险人免除包括“轻症疾病保险金”“重大疾病保险金”“身故保险金”“豁免保险费”在内的保险责任。
等待期制度是在健康保险中，保险人为防止“带病投保”等道德风险而制定的防御性制度，其专指各种疾病的等待期，这也与条款的文义相符。本案中，被保险人在90天的等待期内被确诊患有恶性肿瘤，符合合同约定的免责情形，不应承担包括给付“身故保险金”在内的保险责任。
风险提示：认真阅读条款，切记如实告知
保险姓保，很多人在健康时不会想到要买保险，但等身体出了问题，却又发现保险还是很重要的。在此，提醒广大消费者购买保险时切记履行如实告知义务，隐瞒病情、带病投保不能带来预想中的保障，还可能导致无法理赔。消费者在购买保险产品时，要认真阅读保险合同条款、人身投保提示书、电子投保信息确认单。避免事故发生后给理赔带来不必要的麻烦，甚至法律纠纷。保险公司也要进一步完善条款，尽量避免合同条款出现不同理解，前后内涵保持一致，从根源上减少纷争。
（作者单位：中意人寿保险有限公司陕西省分公司）
□李茂涵 南海龙
等待期制度是在健康保险中，保险人为防止“带病投保”等道德风险而制定的防御性制度，其专指各种疾病的等待期。近日，一个普通的农民家庭因为一起“等待期内身故”的诉讼案与当地的一家保险机构两次对簿公堂。此案涉诉金额虽只有10万元，却充分说明了理赔中“等待期”的重要性。
案情简介：等待期出险，法院判决不承担保险责任
4月20日，投保人G先生为自己购买了Z公司的“重大疾病保险”等保险产品，保险合同于当日生效。5月5日，G先生因病入住当地医院治疗，被诊断为“原发性肝癌”、“肝内转移瘤”，后于5月9日出院。5月14日，G先生入住当地另一家医院治疗，主要诊断为“原发性肝癌并肝内转移”，后于5月23日出院。之后G先生又多次住院治疗，于7月29日因病医治无效在家中死亡。
8月4日，G先生的妻子J女士向Z公司提交了保险金给付申请书。Z公司经过调查核实，被保险人在等待期内确诊恶性肿瘤，根据《重大疾病保险》合同条款第2.3条等内容的约定“合同轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期是指自合同生效日（或最后复效日）90天内（含第90天）的期间。如果被保险人在等待期内发病或确诊患有合同第10条或第11条约定的任意一种疾病，我们不承担保险责任，将无息向投保人退回合同及其有效的附加合同实际已交纳的保险费，同时合同效力终止”。遂做出理赔决定：保险公司不承担保险责任，并无息退回《重大疾病保险》等合同实际已交纳的保险费3880元，保险合同效力终止。
J女士在收到理赔通知书后，不同意理赔结论，其认为：1.人身保险投保提示书上信息确认自己并不清楚。2.身故保险责任是没有等待期的。并诉求：1.判Z公司支付其丈夫身故保险金10万元；2.诉讼费由Z公司承担。
一审法院认为Z公司的人身保险投保提示书、电子投保信息确认单对保险条款、等待期条款的重要性作出了足以引起投保人注意的提示，且保险条款作为保险合同的组成部分，对双方均有约束力；另外法院认为根据保险条款第2.3和2.4条，可知在“轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期”内被保人确诊重大疾病的，保险人免除包括“轻症疾病保险金” “重大疾病保险金”“身故保险金”“豁免保险费”在内的保险责任。因此根据相关《保险法》规定驳回J女士的诉讼请求。
J女士不服一审判决，进行上诉，二审法院对一审法院认定的事实属实予以确认，认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定驳回上诉，维持原判。
争议焦点：是否明确告知免除责任条款、等待期出险应否理赔
本案争议焦点有二：一是保险公司是否明确告知免除责任条款；二是被保险人等待期出险,保险公司应否理赔。
争议焦点一：根据《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定:保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
J女士称Z公司未出示保险条款的陈述，法院不予采信，因在订立合同时Z公司作出如下一系列足以引起投保人注意的提示及说明：
1.《人身投保提示书》第三条黑体加粗列示“请您详细了解保险合同的条款内容”，并解释如下：“请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务……您若对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释”。
2.《电子投保信息确认单》第一部分“投保须知”载明：“为了维护您的合法权益，请在投保之前认真阅读并签署人身保险投保提示书，认真阅读保险条款，并确认已了解保险条款的各项内容（注意保险责任、免除保险人责任的条款、保险责任是否有等待期、免赔额、犹豫期、退保等关键信息）”且加黑加粗。最后一部分“投保人及所有被保险人声明与授权”第一条载明“本人在决定投保之前已收到并认真阅读了保险产品条款的各项内容，产品说明书、投保提示书、偿付能力披露信息、投资风险评估问卷（投资连结保险适用），对以上内容了解并同意遵守。相关保险营销员已对保险条款进行了解释说明。本人已明确本保险条款中的保险责任、保险责任是否有等待期、免赔额、费用扣除情况、责任免除、犹豫期、退保条款、理赔申请程序及理赔要求等的含义”。
3.《重大疾病保险条款》首页的“阅读提示”，第二部分黑体加粗，且以箭头和菱形标的方式，列明“您应当特别注意的事项”第一款“等待期内我们不承担保险责任”。
争议焦点二：被保险人在等待期内发病是否免除被保险人赔偿身故保险金的责任。
人身保险投保提示书、电子投保信息确认单对保险条款、等待期条款的重要性作出了足以引起投保人注意的提示，且保险条款作为保险合同的组成部分，对双方均具有约束力。保险条款的阅读提示及条款主文部分均对等待期内发病免责作出了足以引起投保人注意的提示，其中条款第2.3条对等待期的定义及责任免除用两段内容分别作出了说明。在第一段等待期的定义内容部分，虽然表述为“本合同轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期是指……”，但“轻症疾病保险金和重大疾病保险金”，从文义上看仅是“等待期”的前置定语，并未有免除保险责任的意思表示。在第二段等待期免责部分，则明确说明了被保险人在等待期内确诊患有重大疾病的，保险人免除保险责任，根据第2.4条保险责任的定义，保险责任包括“轻症疾病保险金”、“重大疾病保险金”、“身故保险金”、“豁免保险费”四种责任。因此，上述条款内容明确具体、并无歧义，且常人能够理解，即在“轻症疾病保险金和重大疾病保险金的等待期”内被保险人确诊重大疾病的，保险人免除包括“轻症疾病保险金”“重大疾病保险金”“身故保险金”“豁免保险费”在内的保险责任。
等待期制度是在健康保险中，保险人为防止“带病投保”等道德风险而制定的防御性制度，其专指各种疾病的等待期，这也与条款的文义相符。本案中，被保险人在90天的等待期内被确诊患有恶性肿瘤，符合合同约定的免责情形，不应承担包括给付“身故保险金”在内的保险责任。
风险提示：认真阅读条款，切记如实告知
保险姓保，很多人在健康时不会想到要买保险，但等身体出了问题，却又发现保险还是很重要的。在此，提醒广大消费者购买保险时切记履行如实告知义务，隐瞒病情、带病投保不能带来预想中的保障，还可能导致无法理赔。消费者在购买保险产品时，要认真阅读保险合同条款、人身投保提示书、电子投保信息确认单。避免事故发生后给理赔带来不必要的麻烦，甚至法律纠纷。保险公司也要进一步完善条款，尽量避免合同条款出现不同理解，前后内涵保持一致，从根源上减少纷争。
（作者单位：中意人寿保险有限公司陕西省分公司）
