保险因何免赔？出险后未及时报险！

□唐世银

案情：被保险人出险后未及时报险

某甲为其轿车向某保险公司投保车损险、三者险等。保单载明：下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿……（二）驾驶人有下列情形之一者：1.事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场。

李月敏/制图

后某甲驾驶涉案车辆发生侧翻的单方道路交通事故，某甲留下车辆自行离开现场回到住所。路政人员巡查发现事故报警，道路交通事故认定书认定某甲负全部责任，但未认定事故的性质和原因。保险公司不予理赔。某甲主张保险合同中的免除保险人责任条款未经提示和明确说明，并且经鉴定投保单和投保人声明中手书的签字非其本人书写。

争议焦点：投保人以保险人未尽到免责条款的提示和明确说明义务索赔

法院经审理认为：投保单和投保人声明处的投保人签字不是本人所签，保险人未就保险合同中的免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，该免责条款不发生效力。但是发生交通事故后立即停车、保护现场并报警等候处理是每一个取得驾驶资格的驾驶人员应当知晓的基本常识。本案中，某甲在事故发生后离开现场，后在具备报警或报险条件时仍未及时报警、报险，且未能提供合理说明。可以认定其具有重大过失。虽然保险合同中的免责条款无效，但是驾驶人在事故发生后因重大过失未及时通知保险人的行为导致本案交通事故的性质、成因无法查清，符合《保险法》第二十一条规定的免赔情形。保险人有权拒绝承担赔偿责任，原告的诉讼请求法院不予支持。

上诉法院同意一审法院意见。

评析：依据《保险法》第二十一条，保险人免赔

保险人免责条款的效力具有相对独立性，以保险合同的生效为前提，却不必然随保险合同的生效而生效。实践中，保险人免责条款根据生效要件不同主要分为三种：一是保险合同约定的一般免责条款，经保险人履行提示和明确说明义务后生效；二是保险合同约定以法律、行政法规的禁止性规定作为免责事由的免责条款，保险人无需明确说明，经提示后即生效；三是法定保险人免责条款，保险人既不需要明确说明也无需提示，保险合同生效时即发生法律效力。

法定保险人免责条款是立法机关出于保护公序良俗、维护保险秩序之目的，在法律、行政法规中对投保人、被保险人或受益人设立禁止性规范或课以特定义务，并明确规定在投保人、被保险人或受益人违反禁止性规定或未履行特定义务时保险人对保险事故不承担赔偿或者给付保险金责任的条款，如保险法中规定的投保人故意制造保险事故、被保险人故意犯罪导致伤残或死亡等。其效力直接来源于法律、行政法规的规定，而无需当事人在保险合同中特别约定，更不以保险公司履行提示或明确说明义务作为生效要件。

具体到本案，驾驶人因重大过失未及时通知保险人，导致保险事故的性质和原因无法查清，符合《保险法》第二十一条“投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定，该条属于法定免责条款，在保险合同生效时即对合同各方当事人产生法律效力。值得注意的是，本案中《保险法》第二十一条的内容已经纳入保险合同约定且保险人未就该免责条款进行提示和说明，故该保险合同中约定的免责条款未生效，但这并不影响保险法的效力，保险人仍可依据法律规定不承担保险责任。