保险公司未尽明确说明义务 投保人获意外险理赔金

□记者 袁婉珺

薛某与某保险公司签订个人综合意外伤害保险合同，约定保险公司承保人身意外伤害保险。在保险期间内，薛某意外受伤。出院后，薛某向保险公司申请理赔遭拒绝。故薛某诉至法院，要求保险公司支付理赔金1万元。近日，北京市顺义区人民法院审理了此案，最终支持了薛某的诉讼请求。

2018年2月11日，原告薛某与被告某保险公司签订个人综合意外伤害保险合同，约定原告缴纳保险费100元，保险期限自2018年2月14日至2019年2月13日，保险金额1万元。2018年7月28日下午，原告在活动时意外受伤。原告受伤后在医院治疗，为此支付医疗费3万余元。出院后，原告薛某向被告申请理赔遭拒绝。故薛某诉至法院，请求判令被告保险公司支付理赔金1万元。

保险公司认为：薛某与被告就意外医疗费用明确约定了医疗机构范围，原告就医的医院不在此范围。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第20条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”根据薛某住院病历记载3小时前意外摔伤以及意外发生地至其就医的医院约15分钟车程，薛某系意外发生一段时间后才就医，显然不属于司法解释的除外情况。另据被告公司调查，距离意外发生地有距离更近的医院，是一家在约定范围内的三甲医院，薛某选择距离更远且为二甲医院缺乏合理性。此外，根据保险利益摘要及特别约定，意外伤害医疗费用免赔额为每次100元，薛某诉请金额应当扣减该免赔额，但剩余费用仍不在保险责任范围内。

法院经审理认为：保险单上关于免赔额以及原告就医的医院除外的约定属于免责条款，保险单上没有薛某的签字，现亦无其他证据证明被告公司向薛某对免责条款尽到了明确说明义务，故法院认定，前述条款对薛某不发生效力。距离意外发生地存在距离更近的医院不足以否定薛某选择的医院进行治疗的合理性。薛某提交的证据足以证明其花费的治疗费用超过了1万元，故被告公司应向薛某赔付1万元。

最终，法院判决被告保险公司向原告薛某支付保险理赔金1万元。