遏制“蚕食型”车险欺诈案件“三步曲”

编者按：遏制保险欺诈行为，一手靠打击，一手靠预防。从本期起，本版选择刊登一组遏制保险欺诈主题的文章，着眼于改善保险经营流程、升级保险行业信息系统，对预防机动车保险、意外伤害保险、健康保险、企业财产损失保险等保险领域常见的保险欺诈行为提出意见和建议，期待对加强和改善保险经营有所启发，有所帮助。

李月敏/制图

□王小韦 黄明明 胡志炜

本文所研究的车险系“蚕食型”保险欺诈案件，是指发生在机动车保险领域内，诈骗者主动且有节制地制造一般性交通事故，以豪华二手车为道具、以赚取维修费为盈利点，反复索赔以牟取利益的保险欺诈案件。该类案件主谋（主犯）多为汽车修理厂负责人，骨干成员多为汽修厂员工。分门别类地研究车险系“蚕食型”保险欺诈案件，目的在于分析该类欺诈案件的具体特征，切实采取针对性侦破和预防措施，切实减少保险欺诈，切实提高保险公司乃至保险行业整体经营能力。

特点：蓄谋已久、事故轻微、增值牟利、耗费资源

本文研究车险系“蚕食型”保险欺诈案件，样本案例选择《山东临朐警方破获特大保险诈骗案 涉案金额3000多万元》（详情见2019年7月31日《法制日报》第四版，下文称“案例一”）和《金安区法院：35人保险骗案一审开庭——伪造130起交通事故骗取保险金221万元》（详见安徽省六安中级人民法院官网2019年1月21日宣传，下文称“案例二”）两个案例。上述案例是笔者对此类型海量保险欺诈案件精选而来，取样具有一定代表性，足以用来归纳提炼此类案件特征。

基于笔者对保险欺诈案件“四系八型”分类研究工具，以上述案件为例，从诈骗者作案心态、车祸后果、作案动机等维度进行分析解剖，为预防遏制此类保险欺诈案件提供应对思路。

蓄谋已久。案例一、案例二具有惊人的相似性：诈骗主导者均为汽车修理厂负责人；制造交通事故的“操刀”驾驶员和报案者均为修理厂员工，案例一涉及员工63人，案例二涉及员工8人；交通事故责任划分基本上均为肇事者单方全责；事故车维修均在自己开设的修理厂。从作案心态角度看，车险系诈骗中，“蚕食型”车险诈骗者蓄谋已久，积极主动制造交通事故与同系“蛇吞象型”诈骗完全一致，与同系“顶包型”隐瞒“酒驾”情节被动作为明显不同，与同系户籍套利型保险欺诈情节被动作为不同。

事故轻微。案例一中，“事故车为二手车，保险公司拟按照实际价值全损标准赔付，报案人却执意要求在某修理厂维修，明显不合常理”，反映出诈骗者认为全损不如维修收益高，反映出投保时豪华二手车计算车损险价格较为公允，诈骗周期内作案3300余起，诈骗金额3000余万元、案均近1万元；案例二中，诈骗周期内作案130起，骗取理赔金221万元、案均1.7万元。在车险系诈骗案件中，“蛇吞象型”、“蚕食型”型诈骗的区别在于：前者追求推定全损，因为在投保环节计算车损险保费时虚增了车辆实际价值，诈骗者牟利的点位在于推定全损价格与实际公允价格之间的差额；后者不追求推定全损，因为在投保环节计算车损险保费时公允确定了车辆实际价格，诈骗者牟利点位在于虚增维修理由而增加维修费用。综上，通过分析对车险事故处理，在一定程度上反映出车险系“蚕食型”诈骗肇事车祸后果较轻。

增值牟利。上述两个案例，诈骗者均是通过主动制造交通事故且有节制地控制事故后果，目的在于通过诈骗牟取不正当利益，攫取远远高于正常维修利润的利益。

耗费资源。案例一中，警方抓捕了50余名骨干分子、当场扣押涉案车辆30余辆、扣押银行卡100余张；案例二中，检察机关公诉的涉案人员共35人（其中汽修厂负责人1人、员工7人、车主27人），开庭审理历时三天。对照案例二所耗费的司法资源来看，案例一最终完成终审判决预计会耗费更多的司法资源。

对策：建名单、早预防、重问责

按照市场分工理论，现代保险业是市场经济经济条件下，专门经营风险的行业。然而，目前非正常保险消费者欺诈问题多发且原因多样，一定程度上反映出保险公司经营乃至保险行业发展中存在亟待加强的短板。基于车险系“蚕食型”保险欺诈问题现象和内在根源，本着提高保险行业经营能力的目标，笔者提出以下建议：

一是建名单，实行差异化政策。保险行业是按照风险同质化原则厘定费率和确定条款，对于正常保险消费者和有骗保前科甚至以骗保为业的非正常保险消费者，应当实行差异化的承保政策，前提就是建立一份失信保险消费者名录。针对车险系“蚕食型”保险欺诈，建立健全全行业共享的失信保险消费者名单（包含汽修厂），取消列入名单内汽车修理厂维修资格，提高列入名单汽车修理厂负责人和消费者车险保费费率。通过费率差异化政策，引导保险消费者依法依规购买保险，使用保险手段进行风险转移。

二是早预防，推行前置化服务。保险行业是专门经营风险的行业，在风险识别、定价、归集、分散、处置等方面具有专业的知识。针对车险系“蚕食型”保险欺诈，在采取差异化销售政策基础上，确保续保车辆计算车损险价格确定公允以便彻底铲除车险系“蛇吞象型”型保险欺诈根源滋生的土壤，合理设定与索赔次数、索赔金额挂钩的系数，重视风险预防。例如，通过保费价格杠杆，引导被保险车主利用加装倒车雷达、行车记录仪等方式主动预防风险，实现保障交通安全、减少理赔和降低保险欺诈风险“三个丰收”。

三是重问责，施行全周期责任。一般来说，保险公司内部分设销售、核保、核赔、理赔等部门，由不同高管人员进行分管，对于发生的保险欺诈案件要根据责任有无大小进行严肃问责。例如，车险系“蛇吞象型”保险欺诈的原始根源在于销售过程中计算车损险保费严重高估了车辆实际价值，销售人员和核保人员及其分管领导存在不可推卸的责任，应当采取追回销售佣金、降职、降薪等问责措施；车险系户籍套利型诈骗中，相关收集和审核理赔资料的人员未尽职尽责，应当根据责任进行严肃问责。以问责为手段，提高保险从业者责任意识和综合技能，确保保险行业归集的风险资金能够得到合法、合理、公平、准确地使用。

根除车险系“蚕食型”保险案件，将有助于打击非正常保险消费者违法违规行为，维护正常保险消费者的合法权益，维护保险市场秩序、社会秩序，确保社会治理资源高效运用。