防范团体人身保险经营中的风险

□赵强

某商贸公司存在骗保故意

某商贸公司在全国注册了多个劳务派遣公司，为用工单位提供劳务输出，并协助用工单位办理工伤保险、雇主责任险、意外伤害险和意外住院津贴保险等商业保险。各劳务派遣公司与用人单位签署服务协议并收取保险费（一般均高于向保险公司投保的保费），再以劳务派遣公司作为投保人，向保险公司投保团体意外保险、意外医疗保险等险种，保险期限根据用工时间一个月至一年不等。出险后，劳务派遣公司收集客户理赔资料和客户理赔权益转让授权书，再向保险公司进行索赔。由于劳务派遣公司在投保时故意隐瞒其与被保险人之间的关系（非雇佣或派遣关系）和工人的真实职业类别（属于拒保的高风险职业），从而达到骗取保险金和保险费差价的目的。

保险公司经营团体保险面临的风险

（一）保险公司经营团体保险情况

1.保费及理赔情况：某保险公司经营该团体保险累计保费800余万元，剔除手续费后约600万元，已结案理赔案件2600万元，未决赔案约2000万元。在保险行业，还有各类中小型人身险公司被卷入，造成了不同程度的损失。

2.被投诉的情况：某保险公司收到该类劳务派遣公司相关的监管投诉件合计65件。

3.被起诉案件：截至目前，该保险公司作为被起诉人累计收到诉讼案件26件，均属于理赔诉讼案件，金额标的最大80万元，其中2件小额案件已判决由保险公司承担责任，另1件判决承担责任后保险公司上诉被驳回；调解结案3件，原告撤诉9件；3件因被保险人可能构成残疾，正在选取鉴定机构的过程中。其余案件尚在审理过程中。

（二）保险公司面临的风险情况

1.相关证据不足，调查取证难度较大。目前保险公司已经收集到该类劳务派遣公司非法经营保险的相关证据，但未完全形成证据链。涉嫌保险诈骗的情况目前仅有线索，尚待查证。同时，在诉讼过程中回溯承保过程，该类劳务派遣公司在提供被保险人名单时，已经标注了各被保险人的真实工种和服务企业、行业级别，与保险公司主张的职业类别3类以上限制投保的相关证据也缺乏书面证据。

2.案件定性难度较大。对劳务派遣公司涉嫌非法经营商业保险的行为，尚未得到监管部门定性；因证据不足，涉嫌保险诈骗也尚未向司法机关未立案调查。

3.诉讼程序问题：目前该类案件的诉讼普遍适用简易程序，对保险公司较为不利。

保险公司的风险控制

（一）加强核保管理，控制风险

由于劳务派遣公司作为投保人对被保险人的选择，损坏了保险公司产品定价时所遵循的大数法则，使投保人的道德风险得到了充分的发挥，从而损害了保险人的利益。保险公司需将核保流程落到实处，防范道德风险的发生。

（二）加强与监管部门的沟通，积极妥善处理投诉案件

为了防范保险公司由于投诉造成的负面舆情声誉风险，建议保险公司就劳务派遣公司的投保处理情况及时与监管部门进行及时沟通，同时安抚稳定客户，及时妥善处理投诉纠纷，高度关注投诉处理情况，避免投诉升级造成群体性事件。

（三）完善诉讼手段，积极调查取证，为理赔调解争取时间，通过法律手段为公司挽回经济损失

1.诉讼答辩主张：劳务派遣公司在投保时不具有保险利益；被保险人不符合保险协议的约定范围，投保人未履行如实告知义务；被保险人的职业类别超出了约定的1-3类，约有三分之一出险人员的职业类别为4-5类。同时对于有明显疑点的案件，加强调查取证，确定案件的真实性。

2.诉讼举证的主要方向：投保人涉嫌非法经营商业保险，构成刑事犯罪。需配合各地银保监局关于清查非法经营保险行为的统一行动。

3.追加当事人：在诉讼过程中，针对目前普遍适用简易程序的做法提出了意见，提出了转换为一般诉讼程序的申请。

（作者单位：和谐健康财务部）