医保外费用起争端 保险公司为何输了官司

□记者 袁婉珺

龚某在某保险公司投保商业险，后龚某驾驶车辆将行人马某撞伤，龚某负事故的全部责任，龚某为马某垫付门诊医药费及住院费共计24531.77元，保险公司只赔付了19577.34元，剩余4954.43元以不在医保范围为由拒绝赔付。龚某认为投保之时保险公司未告知其医保范围外不予赔付，属于霸王条款，故诉至法院，要求保险公司赔付龚某垫付的医保范围之外的医疗费用4954.43元。目前北京市通州区人民法院审结此案，判决支持龚某诉讼请求。

龚某在某保险公司投保交强险及商业险（含不计免赔），其中交强险保险限额分别为死亡伤残11万元，医疗费用1万元，财产损失2000元，商业险保险限额为50万元。保险期间内，龚某在行车时未注意路况将行人马某撞伤，经交管部门认定龚某全责。龚某将马某送医后花费门诊医药费及住院费共计24531.77元。后龚某向保险公司索赔，保险公司认为24531.77元医疗费中有4954.43元属于医保范围之外的费用，该部分应不予赔付。龚某认为在购买保险时保险公司并未告知医保范围之外不予赔付。该条款属于霸王条款，该部分费用保险公司应当赔付，故诉至法院。

法院经过审理认为，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，若再通过限定伤者用药范围来减轻保险公司责任有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于维护伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。保险公司主张的医保范围外费用4954.43元不予理赔，其实质系免除保险人赔偿责任的规定，按照保险法规定，投保时保险人应就免责条款向投保人进行明确说明。保险公司并未举证其对免责条款履行了明确说明义务，龚某垫付的所有医疗费应属于保险公司理赔范围，龚某的诉讼请求证据充分，于法有据。故判决支持龚某诉讼请求，判决保险公司给付龚某垫付的医保范围之外的费用4954.43元。

审理本案的法官提示，保险公司对保险合同中免责条款有提示和说明义务，未尽到上述义务，免责条款可能会不产生效力。同时在投保时，投保人要仔细阅读相关说明，避免产生理赔纠纷。