强化风险管控 提升理赔水平

□刘宝民

在保险经营发展的过程中，理赔工作是至关重要的一环，因为它直接关乎到风险管控、经营收益、公司形象、客户满意度和市场发展潜力，要实现保险理赔工作的提速和优化，应该以“全员考核、全员管理、全员监督、全员参与”为方向，以“理顺流程、强化管控、激励导向、奖罚分明”为手段，增强大局意识，提升理赔质量，坚持效益优先，促进健康发展。在具体做法上，可以采取以下措施：

第一，解放思想，加快步伐，立足创新理赔模式。加强管控，细化管理，充实完善，注重实效。对理赔工作坚持垂直管理，理赔服务窗口前移。大力推行查定分离，有效改善定损质量；实行查勘、定损、核赔全流程网上传输，提高理赔效率，加快理赔进度；集中骨干力量，倒排工期，按日检查，及时处理积压案件；加大防范道德风险、查堵骗假赔案、理赔全程监督和医疗审核的力度；强化理赔数据管理，挤干水分，摸清底数，不留死角，保证各项数据的真实可靠，使理赔运行状况明显提升，理赔数据成为领导经营决策的重要依据。

第二，完善机制，延伸管理，狠抓查定分离落实。本着深化改革，整合资源，完善机制，务求实效的原则，对理赔运行模式进行调整，坚定不移地推进查勘定损分离，使发案量呈下降趋势，管控到位，衔接紧密，积压案件大幅度减少，客户上访投诉得到有效遏制。与此同时，内部提供相应的配套措施：接卷、理算、录入等岗位实行一条龙全程作业，各司其职，各负其责，责权分明，落实到人；对查勘、定损、理算、核损、核赔等岗位实行考试定级，择优上岗；要求理赔一线管理人员从事务性工作中摆脱出来，把工作重心转移到加强管理上来，做到心中有数，调控有方，有条不紊，运行流畅。

第三，激励导向，奖惩到位，实施考核机制改革。在深入调研，仔细测算，听取意见，梳理整合的基础上，制定完善了员工考核方案，并注意保持政策的连续性、稳定性和务实性，既不能朝令夕改，也不能一成不变。同时把案件处理率、理赔周期、限时立案率、估损偏差率、核赔通过率等5项刚性指标逐项分解到各基层理赔单位和岗位，指标到岗，任务到人，月底考核，不打折扣。为此设计了专项电子表格，随时监控完成情况，发现问题，迅速解决。把考核结果与个人收入挂钩，对查勘、定损、理算、核损、核赔、通赔等岗位下达每月必须完成的案件数量和质量要求，以此为依据，逐一考核，奖优罚劣，促进发展。除此之外，实行用人机制改革，推行岗位浮动薪酬。本着公开、公平、公正的原则，体现“业绩高低论英雄，贡献大小定薪酬，水平优劣分岗位，表现好差搞奖惩”，有效调动积极性和创造性。根据业务需要，对人员重新整合，通过专业考试和业绩考核，对不称职的人员予以辞退，促进理赔队伍整体素质的提高。

第四，防范风险，确保效益，及时出台各项举措。1.严把理赔第一关口，加强现场查勘工作，及时掌握事故原因和损失情况，做到定责准确，定损合理。保证单方事故第一现场查勘率100%，对双方事故第一现场和第二现场到达率为100%；要求定损人员对车辆配件和工时价格严格把关，尽量挤压水分，减少不合理定损；在继续巩固查定分离成果的基础上，提高管理水平。2.提高定损质量，加强核损管理。要加强对定损人员管理，制定定损质量评价和考核制度。通过抽查复审案卷，发现存在问题，提出整改意见。对核损员重点考核其核减率，逐月对各定损员的定损数据进行分析评价，核减率超过7%以上的视为不合格，连续3个月核减率超过7%，要调离定损岗位；推行定损人员派驻与轮换制度，原则上每2个月轮换一次，杜绝道德风险隐患。3.充分发挥案件核查职能作用，对外接受举报、开展调查等渠道，与公安打经办联合打击骗假赔案，有力震慑不法分子；对内加强监管，加强核查，一旦查出理赔人员中有内外勾结、牟取私利、损害公司利益的，坚决清理出理赔队伍；同时加强对损余物资回收与处理，建立残值处理中心。搞好追偿与被盗返还车辆管理工作。制定并下发追偿指标分解和奖励办法，增强基层公司开展追偿的责任意识，实现追偿目标；对被盗返还车辆要严格按照相关规定进行账务处理，完成被盗车辆的拍卖清理和入账工作。4.建立完善《理赔质量考核》机制，进行模拟打分，突出效益重点，找出问题差距，开展信息互动，促使效益指标及理赔监控指标有明显好转。为提升车险理赔质量，对所属系统车险定损案件进行复查，采取随机抽取和调阅纸质案卷结合的方式进行，包括查勘、定损、报价、残值处理等四大主要环节，逐项审核、逐项评定，并对每笔赔案存在的风险和问题作出评定意见，及时整改。5.加强理赔队伍建设，严肃理赔纪律，搞好职业道德教育，完善理赔人员廉洁从业制度。严禁强制送修，“吃、拿、卡、要”，“跑、冒、滴、漏”，以及“理赔禁令”中的种种行为，一旦发现存在以权谋私、内外勾结、中饱私囊等行为的人员，坚决清除出理赔队伍。