两年之后不可抗辩 合同各方争论不休

□刘世军 梁东

投保两年后索赔获法院支持

2012年3月10日，李某在某寿险公司为自己投保一份重大疾病保险，保额为15万，保险合同自2012年3月13日零时起生效，之后李某每年按期缴纳保险费5680元。2015年5月2日，李某向保险公司报案称其在某市肿瘤医院确诊为肝癌。5月6日，李某向保险公司提出重大疾病理赔申请。经保险公司核实，投保人李某曾于2011年底确诊患有慢性乙型肝炎，之后多次住院治疗。5月21日，保险公司以投保人李某投保时未履行如实告知义务、严重影响公司承保决定为由，提出拒赔，扣除李某已领取的部分账户价值后，退还李某剩余所交保费。多次协商沟通无果后，李某于6月10日向当地法院提起诉讼，请求法院判令保险公司支付保险赔偿金15万元。

经法院审理查明：2011年12月10日，李某因持续性呕吐腹泻、肝区不适住院治疗，经某市第一人民医院诊断为慢性乙型肝炎。2013年6月16日至7月3日，由于病情加重，李某在某市肿瘤医院住院做进一步治疗，并确诊为肝硬化。2013年10月20日至11月5日，李某因病情加剧再次住院治疗。2015年5月2日，李某肝区疼痛加剧，紧急住院治疗，诊断报告显示：患者肝功能减退迹象明显，胃肠道有出血现象、持续性黄疸、食管胃底静脉曲张，最终确诊为肝癌。5月6日，李某向某保险公司申请理赔。5月21日，某保险公司以李某未履行如实告知义务为由通知李某解除保险合同，拒赔保险金，从而引发双方纠纷。案件受理期间，李某因病情恶化，胃肠道大面积出血死亡，李某妻子童某代为行使相关权利。

另查明：李某投保单中有关“是否有既往病史栏”中均选择的否，客户回访录音中显示李某承认对健康告知事项相关信息填写准确，且确认是本人签字。保险合同中规定原位癌属于重大疾病范畴，且第十项重大疾病（慢性肝功能衰竭失代偿期）的释意为：指因慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

法院经审理认为：原告与被告所签订的保险合同是双方真实意思的表达，符合相关的法律规定，合同有效。双方当事人均应按照合同规定，享有权利，履行相关义务。虽然，原告在投保前被确诊为慢性乙型肝炎，未履行如实告知义务，但根据《保险法》第十六条规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故对原告的诉讼请求予以支持，被告应于本判决生效之日起十日内向童某支付保险赔偿金15万元，并承担案件受理费用2050元。

避免投保人利用“不可抗辩条款”欺诈

《保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这就是我们通常所说的“不可抗辩条款”。在与此有关的保险诉讼案件中，法院往往依据此条款作出有利于被保险人的判决。本案争议的焦点也在于不可抗辩本身，即投保人不履行如实告知义务，合同成立两年后，保险公司能否单方面解除合同的问题。

我国保险立法中增设“不可抗辩条款”最大的意义在于能促使保险公司及时考核、发现问题，并及早做出决策。超过一定期限，投保人应持续享有合同利益，保险公司不能滥用合同解除权。否则，投保人在一个较长的时期内不间断的缴纳保费，当保险事故发生时，只要保险人能够发现投保人在订立合同时有未如实告知的情况，都可单方面解除合同，就可能导致投保人的长期利益得不到有效保障。本案中投保人故意不履行如实告知义务，直至两年的可抗辩期过后，向保险公司申请理赔，法院最终虽依据“不可抗辩条款”判定投保人胜诉，但由此类案件引发的保险合同双方矛盾仍在持续发生，而关于两年的可抗辩期是否合理，更是各方争论的焦点。

笔者认为，由于人力、物力各种资源的限制，保险公司不可能做到对每份保单的被保险人都进行体检。实务中往往设定一个体检的保额或年龄，被保险人超过某一保险金额或年龄的，才在其体检合格后予以承保。因此，多数保单仍然是在最大诚信原则的基础之上建立的。保险公司的担忧究其根本是对两年之后不可抗辩的绝对服从，并无除外情况，即便是投保人存在明显的欺诈行为。保险欺诈是指投保人不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险金的行为。其实际上是“故意”行为，并不是误报或漏报有关情况这么简单。因此，能否将保险欺诈行为作为不可抗辩制度的底线。在投保人以牟利为目的，欺诈保险人，欺骗保险金时，将其作为适用不可抗辩条款的除外情况。从根本上降低道德风险，平衡保险合同双方的权利义务。当然，其操作的可能性仍需要保险各方做更深入的研究。