减少新型保险销售方式引发的理赔纠纷

□孟爱

理赔纠纷是保险合同纠纷中最常见的类型，不管是传统的保险销售方式还是新型的保险销售方式，都有可能引发理赔纠纷，但不同销售方式下，引发理赔纠纷的具体成因不同。本文以互联网销售和电话销售两种新型保险产品销售方式为视角，选取两起典型案例，探究新型保险产品销售方式引发理赔纠纷的成因，提出了减少此类纠纷的建议和对策。

王梓/制图

两起新型保险产品销售方式

引发理赔诉讼的案例

不管采用何种销售方式，保险合同的订立过程都要经过保险人交付保险条款、介绍条款内容，确定投保后投保人在投保单上签字确认等环节。下面将通过两个典型案例来说明在互联网销售和电话销售方式下，保险公司和投保人订立保险合同的具体过程以及引发理赔诉讼的风险点。

案例一：互联网销售因未履行条款交付义务引发的理赔纠纷

方某通过某保险公司官网购买了一份意外险，该公司出具了意外伤害保险电子保险单，保险单上载明投保人和被保险人均为方某，保险期间1年，保险合同生效日为2013年4月10日，保险金额：意外伤残50万元，意外医疗3万元。

2013年8月25日，案外人邱某驾驶轿车与骑自行车的方某相撞，造成方某受伤，后经交管部门认定，邱某负事故全部责任，方某无责任。事故发生后，经司法鉴定，方某四根以上肋骨骨折被评定为道路交通事故伤残，方某向保险公司申请理赔，公司却以方某伤残未达到保险条款所附残疾标准为由拒赔，故方某起诉至法院。

庭审中，方某表示其网购保险公司意外险时只须在“投保申明确认”下方勾选“我接受以上投保申明”即可确认购买，而对《意外伤害保险条款》及《残疾程度与给付比例表》内容均不知晓。后经法庭查明，方某所述网络投保流程属实，投保人只须勾选“我接受以上投保申明”即可确认购买该保险，无须点击相关保险条款，网页中也并未主动弹出相关保险条款内容。保险公司也确认本案保险单是通过电子邮件形式发送给方某的，未向方某邮寄相关的书面保险单和保险条款。

最终法院判决认为，系争保险合同以互联网为载体而订立，保险单和保险条款等资料均是以网页这一数据电文的形式呈现，从方某的投保过程看，保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，须投保人主动点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，没有设置嵌入式网页等能够在投保必经流程中全文显示格式保险条款的模块和功能，而保险人交付条款应当主动为之，并非应投保人的要求方才作为。保险公司没有证据证明方某在网络投保过程中曾点击过保险条款全文的链接地址，应当认定其未进行保险条款交付和说明义务。方某按最低等级即给付比例10%主张残疾保险金，并无不当，予以支持。后保险公司上诉，二审维持原判。

案例二：电销因承保疾病范围表述不准和病史询问不当引发的理赔纠纷

李某于2014年7月28日通过电话方式与保险公司订立重大疾病保险合同，保险期间20年，保险金额50000元，投保人和被保险人均为李某，合同生效日期为2014年7月29日。2016年9月26日李某经医院确诊为心脏病住院治疗，出院后，向保险公司申请理赔，保险公司认为根据保险条款的约定，李某所患疾病为心脏病，而非条款约定的急性心肌梗塞，拒绝承担保险责任。李某遂向人民法院提起诉讼。

庭审中，全程回放了李某投保当时的电话录音，保险公司电话销售人员向李某陈述了该款重大疾病保险的承保范围，具体包括良性肿瘤、恶性肿瘤，心脑血管疾病，急性亚急性肝炎等等。同时，在录音中询问李某“是否曾患心脑血管疾病”。李某填写投保单、人身保险提示书、销售服务确认书的日期为2014年7月30日。

法院判决认为，保险公司在与李某通过电话方式订立保险合同时明确列举了包括心脑血管疾病在内的疾病属于重大疾病保险范围，而并未限定只有急性心肌梗塞才属于承保范围。另外，在健康告知询问中，询问了李某是否患有心脑血管疾病，而不是急性心肌梗塞。这些均使李某有理由相信心脑血管疾病属于该款保险的承保范围，按照正常理解，心脏病属于心脑血管疾病的一种，理应属于保险责任范围。同时，投保单和人身保险提示书的填写时间晚于保险合同的生效时间，说明合同生效时，李某对于投保提示内容和应注意的事项并不清楚。因此，保险公司应当按照电话订立合同和投保单询问的内容向被保险人承担保险责任，判决保险公司给付李某全部保险金额50000元。

新型保险产品销售方式引发理赔纠纷的原因探析

新型保险产品销售方式虽然在合同订立流程和形式方面与传统销售方式存在一定差异，但是如果在合同订立环节存在瑕疵，同样会影响公司的理赔结论，不论采用何种销售方式，承保环节的业务品质将决定保险公司的理赔结论是否经得起司法实践的考验，因此，我们有必要对新型保险产品销售方式引发理赔纠纷的原因进行认真分析。

（一）对法律规定的理解不到位

按照《保险法》第十七条第一款规定： “订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险条款的内容。” 保险条款的交付是判定保险公司履行说明义务的前提，案例一中保险公司没有证据证明投保人在网络投保过程中已经阅读了保险条款等合同资料，故法院认定保险公司未尽到格式条款的交付和说明义务。

在个人代理等传统销售方式下，保险公司履行条款交付义务的证据是装订成册的书面保险合同，由于互联网销售具有去中介化、非面对面等特点，在如何将法律规定落实到互联网投保设计等环节时，有些保险公司对于法律规定的理解不到位，没有深刻领会“投保单应当附格式条款”的真正法律内涵，没有认识到保险条款设计成投保人主动点击阅读还是强制必读程序，其法律后果是不同的。

（二）新型销售方式投保流程的管控不够严谨

电话销售方式下，保险合同内容的提示和说明义务主要依靠销售人员通过电话向投保人讲述，录音内容的质量关系着承保业务的品质，大多数保险公司事后会向投保人寄送书面的“投保资料”，投保日期的填写晚于合同生效时间，一旦投保录音的内容与书面投保单的内容发生冲突时，保险公司将很难证明自己在法律规定的时间内以法律认可的方式作出了提示和说明。

例如案例二，虽然保险公司向法院提供了投保人签字确认的投保资料，但由于投保人填写投保资料的时间晚于保险合同生效的时间，法院仍然未采用保险合同条款对于重大疾病的认定标准，而是以电话销售录音的内容来认定，判决保险公司承担保险责任，给付保险金。

（三）承保“宽进严出”的思维仍占一定比例

一般来讲，保险公司承保和理赔通常分属于不同的部门，所谓“宽进严处”是指，面对保险市场激烈的竞争，某些公司销售部门为了追求业务规模，一定程度上放松了对业务品质的管控，而被保险人发生保险事故时，理赔部门则会严格按照保险条款严格处理。

例如案例二中电话销售人员，为了能促成保险交易，向投保人笼统表述承保疾病的范围，而保险公司在核保时也未能严格按照保险条款的约定进行销售录音质检，被保险人患心脏病后申请理赔时，理赔部门则严格按照保险条款对于“重大疾病”的定义进行审核，认为李某所患疾病不符合合同约定，拒绝给付保险金，最终引发理赔纠纷。

关于减少新型销售方式引发理赔纠纷的几点建议

保险业的发展依托和服务于经济社会的发展，在保险销售渠道多样化的背景下，保险公司应当根据保险市场发展的新情况、新问题，及时做出制度调整、提高内部流程与法律规定之间的适应性和可操作性，下面就如何有效减少新型销售方式引发的理赔纠纷，提出以下建议：

（一）结合司法实践，不断优化新型销售方式投保流程

保险公司应在做好保险产品和渠道创新的同时，从诉讼和证据的角度规范各种销售方式投保流程。例如：结合互联网的特点，根据法律法规的操作性要求，细化并完善网络投保、核保、缴费、出单、保单配送与签收等流程，针对案例一中反映出的问题，可以在投保人进入“网络投保声明”界面前，强制客户阅读条款内容，并采用特殊字体、颜色或者符号等标识对免除保险人责任条款进行提示，除坚持现有的勾选“已阅读并理解保险条款全部内容”程序外，还可以在邮寄保单的同时一并邮寄保险条款，同时在邮寄凭证上列明邮寄材料的名称。

（二）树立合规创造价值理念，实现守法与提升自身核心竞争力和谐共促

随着新技术的运用，社会各行业都在发生着深刻的变革，保险业的竞争也更加激烈，保险公司在利用新业态、新举措和新服务创造保险需求的同时，只有真正树立合规创造价值的理念，确立审慎经营的原则，摈弃“宽进严出”的经营思想，规范市场行为，主动适应，积极应对，关注新型保险产品销售方式产生的新风险，形成事前、事中、事后法律风险防范综合格局，在不断纠正和完善中实现守法与提升自身核心竞争力的和谐共促。

（三）建议司法机关统一新型销售方式下保险条款交付等法律问题的认定标准

司法实践中就新型保险产品销售方式下，如何认定保险人已经履行保险条款的交付义务及举证责任的分配等问题缺少统一裁判标准。例如：保单上以“重要内容提示栏”的形式提示投保人仔细阅读条款等材料，同时还提供了保险条款的其他获取途径，并用显著字体声明：如有疏漏应及时通知保险人补充，若投保人未向保险公司提出异议，是否即可认定保险公司已经交付保险条款？对此，不同的法院有不同的认识，为此，司法机关有必要及时梳理审判实践中行之有效、具有示范效应的裁判思路和方法，统一保险条款交付等法律问题的举证责任和证明标准，使保险公司对此有合理的裁判预期，不断规范自身业务流程，促进合规经营良性发展，开创保险业“服务社会，双赢共促”的美好明天。