改进合作模式 促进银保双赢

□李毅文

案情：

2013年8月21日，某鞋业有限公司（以下简称鞋业公司）向某县农村信用合作联社（以下简称农信社）借款300万元。鞋业公司法人代表郭某为此向保险公司投保“安贷宝意外伤害保险（B款）”，保险金额300万元及“附加安贷宝定期寿险”保险金额10万元。保险期间均为2013年8月22日0时起至2014年8月21日24时止。投保人按照保险合同约定缴交保费4787.20元。安贷宝意外伤害保险合同约定的保险责任：“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险公司按保险单所载保险金额给付身故保险金，保险公司对该被保险人的保险责任终止；本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。保单约定第一受益人为农信社，第二受益人为法定。”2014年3月3日，郭某意外跌倒在家门口，发现后由120送到区医院，后转到某医科大学附属第二医院，经抢救无效意外死亡。某医科大学附属第二医院对郭某的死亡出具了《居民死亡医学证明书》，诊断为：“直接导致死亡的疾病或情况为猝死，引起猝死的疾病或情况为呼吸心跳骤停”。保险公司接到报案后，委托司法鉴定所对郭某死亡原因进行鉴定，郭某家属拒绝对郭某的尸体进行解剖，理由为：“鉴于我们少数民族（回族）的风俗习惯，逝者为大，逝者更换好衣服，亦不允许翻动身体，更不允许任何对尸体有损的穿刺、解剖等检验。经我方全部家属讨论决定，只能做一些不损伤尸体的检查。”因此司法鉴定所出具的鉴定意见为：“根据提供的材料以及尸检情况，死者郭某的死亡原因不能确定。”之后，郭某的继承人向保险公司提出理赔，保险公司予以拒赔。郭某的继承人向法院提起诉讼，农信社作为第三人参加诉讼。第三人农信社在答辩期间内，申请对本案讼争的标的享有独立请求权，法院予以准许。

一审法院开庭后经审理作出裁定，因郭某继承人非保险合同的第一受益人，且无证据证明第一受益人放弃其诉讼权利，故原告郭某继承人向被告保险公司主张权利没有事实和法律依据，驳回原告郭某继承人的起诉。一审法院认为，被保险人郭某向被告保险公司投保“安贷宝意外伤害保险（B款）”及“附加安贷宝定期寿险”，并支付了保险费，应认定该保险合同合法有效。该条款对该意外伤害定义为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害；本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。”而本案被保险人郭某系猝死，根据保险条款约定，意外伤害事故不包括猝死，故被保险人郭某的死亡不属于安贷宝意外伤害保险约定的保险事故。原告应自行承担其拒绝解剖导致郭某死亡原因不能确定的法律责任和后果，第三人请求被告支付保险金300万元，无事实和法律依据，依法不能成立，本院不予支持。驳回第三人农信社的诉讼请求。

嗣后，原审第三人农信社不服，提起上诉。经二审开庭审理后，判决驳回上诉，维持原判决。

评析：

笔者基本认同一、二审法院的判决结果，对法理做进一步分析。

一、“猝死”是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。更准确的解释则是：器官不堪负荷而身亡的，都称之为猝死。猝死主要成因是冠心病、心脏衰竭和遗传性心脏病，而患者病发时会心律不正，心脏突然跳得过快、收缩过速，而导致输出血液不足，令脑部和其他身体器官缺氧，心脏同时因停顿而死亡。但是，如简单、直接地将猝死排除在人身意外伤害保险的保险责任范围的做法，也是错误的。猝死是一种死亡的表现形式，非死亡原因，可能是疾病，也有可能是非疾病，甚至在某些情况下，猝死的原因甚至无法查明，最著名的就是泰国劳工猝死之谜，科学家经长期研究仍未找到令人信服的原因。因此不能简单将猝死等同于疾病死亡，排除于意外伤害保险的责任范围。对猝死的原因需要进行进一步鉴定，看是疾病还是非疾病导致猝死，最终确定是否属于人身意外伤害保险的责任范围。保险公司提出对死者进行解剖是为了查明猝死原因，而死者家属拒绝，导致无法确认猝死原因，因此应承担法律责任后果。是导致败诉因素之一。

二、本案败诉主要原因是保险公司的条款已明确约定：“本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。”也就是说，从上述分析可以得知，猝死的原因大部分原因是疾病，但不排除非疾病原因。根据条款约定，本案猝死假如是非疾病原因导致的，保险公司也是不赔偿的。

启示：

一、设计的产品不符合银保合作的需求将会阻碍合作的发展。

“安贷宝意外伤害保险”这个条款，有的保险公司也称“借款人意外伤害保险”，但实质内容大同小异。其主要保险对象是借款人，其保险的目的是当借款人向银行借款后，一旦发生意外伤害事故，可能因此无法还款，必将导致银行坏账，然而，投保了这个险种，银行就可从保险公司获得赔偿。理论上这可是一个较完美的银行保险的合作产品。但是从现有的条款的保险责任范围看，显得十分窄小。就拿本案来说，保险条款把“猝死”列为不承担责任范围，视乎有违银保合作的初衷。然而，条款的设计者可能认为，“猝死”基本是疾病引起，该险种把疾病列入保险责任范围，可能会出现借款人带病借款、带病投保，甚至产生道德危险。如要借款人借款时都去体检，要花费不少时间，同时有的借款金额小，认为不利于业务的开展。这并非没有道理。我们认为，猝死正如条款所表述的“猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。”是投保人没有什么预兆和不适，无法意料到的，自然发生、出乎意料的突然死亡，因此猝死基本不存在道德风险的发生。当然，保险条款增加了“猝死”责任，危险程度也就会增加，赔付率可能也就会提高，但这完全可以在承保时提高费率予以平衡。这样有条件地扩大责任范围，避免今后类似案件再发生纠纷，尤其是有些地方、有些少数民族的风俗不一样，对人死后解剖验尸忌讳的事情，在一定时期内还难以让人接受。如果银行乘贷款之机销售与借款人借款意义不是很大的保险产品，加上银行收取保险公司高额的手续费用（据了解，该险种代理手续费用高达50%左右），也难免有“搭车卖保险”之嫌。

二、改进银保合作模式是双赢的方向。

当前，银行业和保险业的合作，成为金融创新的有效方法，银行、保险公司之间的合作关系成为金融业发展的主旨之一。然而，由于我国银保合作起步晚，银行保险还存在着一些亟待解决的问题。双方的关系不应再建立在短期利益上，要突破“我给你手续费，你给我卖保险”的狭隘的思路，避免双方在代理手续费上进行博弈。各省（市）、地（市）的银行和保险公司在银保合作上，要建立一种长期战略伙伴关系的合作模式，根据银行、保险公司双方的各自优势，研究双方业务发展的聚合点，加强银保产品的创新，组成业务开发项目组，定期或不定期地召开联席会，针对市场现状进行细分和定位，根据不同区域、层次的客户群需求进行研究，量体裁衣，设计相应的保险产品，制定相应的为客户提供亲和便利、专业的服务方案，这样才能有效地开拓银保合作的发展道路，达到双赢。