□骆正斌
意外险理赔案件中被保险人饮酒后发生伤亡事故屡见不鲜。此类事故在意外险理赔中应该如何把握？理赔实务操作中往往都以直接拒赔来处理，司法审判实务中又以保险人败诉居多，对于此类行为导致的事故如何处理存在诸多争议，本文就意外险理赔实务中饮酒行为导致的伤亡事故做简单梳理和解析。
一、意外险理赔中常见饮酒行为的事故类型
意外险理赔实务中被保险人由于饮酒行为导致身体神志不清，自控能力受限，发生伤亡事故的概率大大增加。常见的事故一般分为三大类，第一种类型由于被保险人饮酒后导致自身行为不受控，发生摔倒、坠落、溺水、冰冻、交通事故等伤亡事故；第二种类型是被保险人饮酒后诱发疾病导致伤亡；第三种类型是饮酒行为本身导致的伤亡事故，例如过量饮酒导致酒精中毒、呕吐物窒息等伤亡事故。
二、饮酒行为导致事故理赔处理思路辨析
根据意外险理赔操作实务和法院审判实践的案例来看，对于饮酒后导致事故的处理思路笔者概括为除外责任处理、保险责任范畴认定处理和事后无法查明原因处理三种思路。这三种处理思路对于案情基本事实的把握、承保资料完整性要求以及相关证据的要求各有侧重。
1.除外责任处理思路辨析
意外险理赔时一旦碰到饮酒导致的伤亡事故采用除外责任拒赔是最为常见的操作思路。该思路源于保险合同的约定，意外险关于饮酒的除外约定如“下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：……被保险人醉酒期间；被保险人酒后驾车期间……”。该约定作为免责条款能否发挥效力还得基于几个方面案件事实查明。首先，事故发生时，被保险人血液中的酒精含量是最为关键的事实证据。根据保险合同约定以及我国相关法律规定的标准，醉酒一般指被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL；酒后驾车一般被保险人血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL。 意外险事故中仅有交通事故等公安机关及时介入的案件才有酒精测试的证据，大部分事故仅有一些证人笔录、当事人陈述以及其他的饮酒事实照片等间接证据，无法获得准确直接的酒精含量证据，理赔时难以把握尺度。其次，案件处理中还需要关注饮酒行为和事故发生的关联程度。比如被保险人饮酒后发生交道事故，最终认定被保险人无责或者承担少部分责任。此类事故是由于多因一果造成的，虽然目前大部分保险合同都约定“有以下情形的，保险人免除责任”，有观点认为属于“情形类免责”，不适用近因原则，但是此观点已被司法审判予以否定，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》更是明确在出现被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由多因造成的，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故比例或程度进行裁决。最后，作为免责条款，按照《保险法》规定，保险人应当做到保险条款的提示和说明义务，这样就会涉及承保销售端的操作是否规范，收集的承保资料是否完整有效，这也会关系到最终赔案处理的效果。
2.保险责任范畴认定处理思路辨析
保险责任范畴认定处理的思路是最新的司法审判实践中，法院从保险责任认定的范畴界定饮酒行为导致的事故是否属于意外险约定的保险责任范畴。该思路认定是基于保险合同约定的责任范畴，通过对条款作文义解释而得出的认定。意外险保险合同对于保险责任的约定为“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”饮酒过量本身有害身体健康，属生活常识，被保险人作为完全行为能力人，对此完全可以控制、避免，故饮酒过量导致身体损害导致事故发生并不是基于外来的、突发的和非本意的因素，不属于意外伤害（详见《最高人民法院公报》2017年第9期《赵青、朱玉芳诉中美联合大都会人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷案》）。
基于上述判断，法院审理时从保险责任范畴角度认为此类行为不属于意外险约定的保险责任范畴。目前该处理思路属于新的审判思路，目前也仅有少数基层法院产生已生效判决，但是最高院作为指导案例具有一定的指导作用，对各地法院审理虽不具有强制的约束力，可以作为今后饮酒特别是过量饮酒导致重大事故案件处理的指导性方向。
3.事后无法查明原因处理思路辨析
意外保险案件由于该险种存在个人意外险、团体意外险等多种投保方式决定了意外险及时报案及时查勘的概率不高。大量的案件特别是饮酒后猝死类案件都是出险后丧葬事宜处理完毕后才报案申请索赔，保险人介入后，第一手资料和证据已经无法采集，导致即使有饮酒的初步证据，但是事故的性质、原因等关键要素已经无法查明。该类案件在实务操作中比较难以把握相关尺度。此种情形案件如果适用免责条款的情形加以处理，往往保险人需承担进一步举证免责证据的责任，关键证据的缺乏导致承担不利的后果。因此此类案件再去纠结是否饮酒本身，可能会让保险人处于不利的境地。此种情形的案例可以跳开保险合同约定本身的局限，从《保险法》规定的被保险人的义务角度去考虑赔案的处理，对赔案的处理有一定借鉴和指导作用。《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。该法条规定了被保险人事故通知义务的规定，一旦由于故意或者重大过失延迟通知，保险人可以行使相应的抗辩权，并由被保险人等承担不利的后果。但是《保险法》为最大程度地保护被保险人的权利，设定了适用条件和除外情形，防止保险人滥用拒赔权。因此，在理赔适用中，应严格在法律的界定范围内适用该项权利，避免产生损害保险消费者利益的行为。
三、结语
饮酒行为会使被保险人行为意识受到一定的限制，从而发生各类意外事故的概率会大大增加。保险理赔中向来对于饮酒行为“深恶痛绝”，意外险理赔实务往往也简单地采取“拒之门外”的拒赔策略予以处理，实际诉讼实务中因为过于简单的处理，往往诉讼效果不太理想。针对意外险案件的特殊性，对于饮酒行为的处理，有几点处理建议供探讨：
第一，加强对每件个案的具体研判，厘清事故的基本事实，界定饮酒行为导致事故的类型、成因、关联性以及酒精的具体含量等关键要点。
第二，加强外部调查和关键性证据和单证的收集。饮酒行为导致的案件，申请索赔时往往具有一定的隐蔽性和虚假性，需要理赔人员仔细审核，必要时还需要开展外部调查，注重饮酒的事实、酒精含量、事故成因等关键证据的收集。
第三，一旦确认为责任免除情形的案件，还需要回溯到承保销售端，核实签订保险合同时投保单、保单及条款等重要单证的真实性和完整性。
简言之，不能简单地将饮酒行为导致的事故“一拒了事”，应该对案件的关键证据和案件事实在充分研判的基础上审慎做出核定，既要做好保险理赔的客观性和公正性，也要做好合法守约的善良投保人的公正代言人。