□记者 李梦溪
党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。大病保险制度拓展和延伸了基本医保的功能，构成了居民医疗保障的“双保险”，是解决矛盾的众多利器之一。
根据卫计委数据，截至2017年年底，大病保险覆盖城乡居民超10亿人，患者实际报销比例在基本医保的基础上普遍提高了10-15个百分点，部分地区农村贫困人口医疗费用实际报销比例提高到80%-90%，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”现象，也成为保险助力精准扶贫工作的一个亮点。
然而，在亮点背后，也存在着一些隐痛。2018年年初，广西首起大病保险诈骗案破获，表明有不法分子将违法行为带进大病保险领域，利用大病保险进行欺诈活动。
2017年年初，广西富川县社保局新农合办公室察觉某被保险人报账经公示后有异议，故而委托当地承办大病保险的公司进行查办。随后，广西警保通力协作，经过一年的调查取证，成功侦破多人通过伪造外省就医的病历、发票等资料，骗取新农合及大病保险资金的系列案件。
广西是集“老、少、边、穷”于一体的典型区域，是我国脱贫攻坚的主战场之一。作案人员利用了当地民众对大病保险的一知半解和贪小便宜的心理，且诈骗手段属于“外省治疗、省内报销”，流程较为复杂，涉案人员众多。
据统计，此次案件涉及犯罪人员17人，赔案18起，医疗发票金额226.78万元。目前，已有13名犯罪嫌疑人被依法逮捕并起诉，2名犯罪嫌疑人被直诉，2名犯罪嫌疑人被通缉，已追回新农合赔款71.6万元、大病保险赔款22.85万元。
“这个典型案例为大病保险的经营、管理以及反保险欺诈敲了警钟。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生在接受《中国保险报》记者采访时表示，从破获整起案件角度看，“这个案例的成功识别与查处，凸显出保险公司与医保机构联动进行有效信息交流的重要性，凸显出对于大病保险报销与补偿等重要信息公开的必要性。”
据了解，此事发生后，当地新农合办公室主动加强了与保险公司的沟通联系，修改了理赔流程，调整了报案顺序，且涉及外省或省内赔款超过3万元以上的赔案，都要经过保险公司审核后再进行处理，体现了保险业对财政资金风险管控和基本医疗资金管控的重要性，保险风险保障职能得到了充分的发挥。
朱俊生认为，保险公司介入医疗行为和允许保险公司与医保机构、医疗机构信息对接是促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用以及防范保险欺诈的关键：“从源头杜绝大病保险欺诈，需要保险公司与医保机构、医疗机构之间作有效的信息沟通与对接，让保险公司能够有效介入医疗服务过程。”
目前，保险行业反保险欺诈工作开展也有了强有力的政策支持。2017年12月14日，保监会发布《反保险欺诈指引（征求意见稿）》有力提升了保险业全面风险管理能力，防范和化解保险欺诈风险，这同样有助于保险公司管控大病保险领域的欺诈风险。
据了解，《反保险欺诈指引（征求意见稿）》要求，保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。其中，对于欺诈风险发生，保险机构董事会将承担最终责任。
针对广西这类团体作案，征求意见稿提出，保险机构一旦发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。
此外，此次征求意见稿中着重提出，保险公司应充分运用科技手段推动反欺诈工作，具体到大病保险来看，朱俊生认为，面对如此庞大的服务群体，如果不利用信息技术，防范欺诈风险的成本将非常高昂。因此，利用信息技术，通过技术手段强化风险管控，搭建智能反欺诈平台与智能识别系统，将成为保险公司防范大病保险欺诈的关键。