□王小韦 李霞
据2017年5月20日某权威媒体报道，江苏人A于2013年2月离婚，当月20日通过微信聊天认识四川女子B，3月5日两人领证结婚。婚后第三天、第五天A陆续为B购买了保险金额合计为300万元的两份意外伤害保险。随后，又购买了一份保险金额为150万元的旅游意外伤害保险,并将受益人从法定继承人改为配偶。婚后两个月零五天，B女士溺水身亡。经公安机关侦查后发现，妻子B女士身亡，非意外的溺水事件，而是丈夫A伙同同学C精心谋划的一场谋杀。按照法定程序，A伏法，C被判死刑缓期执行。就保险赔偿问题，B的亲人遭到保险公司拒赔后，起诉到上海某区人民法院。经审理，法院判决保险公司向B亲人支付赔偿金300万元。此新闻也被《中国青年报》等诸多媒体关注。
在新闻下端，有很多网友留言。笔者作为研究风险和保险的专业人员，选择此案进行分析的动机在于众多网友争论该案件判决的公正性，因为这个判决是同期多起谋杀配偶进行保险诈骗案件中唯一被判决保险进行赔付的案件。
两种分歧观点
对于意外伤害保险的概念和构成要件，在某“百科”中作如下介绍。意外伤害保险是以意外伤害导致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，有三层含义：1.必须是客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。2.被保险人必须因客观原因造成人身死亡或者残疾的结果。3.意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间有内在的、必然的联系。不可保意外伤害一般包括被保险人在犯罪活动所受的意外伤害等。按照意外伤害保险的一般解释，结合到本案的案情，不同的人有不同的理解。
第一种观点认为，保险应当赔偿。理由是，对于本案中遇害的B来说，自己被溺水就是意外的、偶然的、不可预见的，符合意外伤害保险的构成要件。根据《保险法》第四十三条的规定，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡的，该受益人丧失受益权。可以看出，投保人是A还是B，对案件有决定性的影响。本案的法院判决认为，保险合同系书面合同，应以书面记载为准。保险单明确记载投保人为B，根据A与B之间的婚姻配偶关系，推断出B本人对保单的存在明确知晓，系其真实意思表示。根据《保险法》第四十二条的规定，被保险人死亡后，受益人依法丧失受益权，没有其他受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照继承法的规定履行给付保险金的义务。鉴于现涉案保单已无其他受益人，根据《继承法》规定，被保险人B的家人为其法定继承人有权获得保险金。
第二种观点，保险不应当予以赔偿。理由是，尽管对遇害人B来说，被溺水是意外的、偶然的、不可预见的，但是从公安机关侦查的证据显示，妻子B真正的死亡原因是由于丈夫A伙同同学C精心策划的一个犯罪行为，虽然符合意外伤害保险的构成要件，但是却是以此为外衣掩盖了其故意杀人行为，不应当被视作前述保险合同中的“意外伤害”。报道显示，在庭审中，保险公司认为，根据刑事判决的结果，是A为B购买了涉案保险，并为骗保而故意制造事故，因此判断涉案保险合同属于无效合同，公司无需支付保险金。此种观点将A实际上视作了投保人，但却缺乏保险合同及单据的佐证。
观点分歧产生根源
一是保险公司经营能力有待提高。保险公司经营能力是一个泛概念，具体到意外伤害保险来说，按照现行的保险监管规定，这个险种是人寿保险公司和财产保险公司均可经营的险种。具体表现：1.合同条款表述不够通俗易懂。意外伤害保险合同一般采用的是格式条款，但是表述还是不够通俗易懂。2.销售方式落后。例如屡屡受到诟病的意外伤害保险就是公路乘客意外伤害保险，常常被贴上强制销售的标签。这个产品在销售环节，基本上完全依靠第三方平台。3.竞争手段低级。由于各家公司意外伤害保险条款雷同，销售渠道近似，销售的竞争主要是渠道的竞争，其主要手段就是提高手续费。例如，航空意外伤害保险的手续费在80%以上，建筑工人意外伤害保险手续费在50%以上，总括起来意外伤害保险手续费没有低于50%的。在本案中，保险金额为450万元的意外伤害保险的保费也就是四五百元甚至更低，如果A接受手续费返还的话，实际支付的保费不过三百元。4.风险控制薄弱。有的保险公司认为，保险行业就是经营风险的专门行业，对于意外伤害的保险风险控制是无法操作的。结合本案来说，丈夫A购买300万元意外伤害保险的时候，受益人确定的是法定继承人。而再次追加购买150万元旅游意外伤害保险时，将受益人修改为A本人。按照一般的思维，受益人绝大多数都会填写为法定继承人。对于丈夫A改变受益人的行为，承保的保险公司缺乏职业敏感性和警惕性，未曾意识到潜在的道德风险。改变受益人行为过于便捷和随意，也反映出保险公司风险管控存在薄弱环节，给不法之徒造成了可乘之机，最终酿成了悲剧。
二是保险行业信息共享有待加强。调研的结果显示，目前除了机动车辆保险中的商业险部分实现了投保和理赔全国信息共享外，其他险种是不能实现信息共享的。如果说，保险行业协会能够建设信息平台，对于所有的保单进行系统登记，保险公司可以按照需要进行查询，就可以对一定金额以上的投保人、被保险人进行重点关注（例如本案中，对A变更受益人的相关行为做到提前关注）。三是保单格式条款及信息核实有待进一步完善。由于保险合同中采用了书面的格式条款，按照《合同法》相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对于意外伤害保险的理解，本案中，B作为投保人和被保险人，其溺水而亡是其意志以外的原因造成，其不知晓也无法预测A的犯罪行为，属于意外事件。而对A而言，B的死亡并非意外，而是A的故意行为造成。显而易见，本案中法官和受害人家属均倾向于第一种理解，这种理解也是对保险公司不利的一种解释，直接导致了保险公司的败诉。
除此之外，本案中的一个关键争议焦点是投保人究竟是A还是B？虽然按照保险公司的说法，购买、咨询及支付保费都是A完成，而且从之前的刑事判决书来看，A存在故意制造保险事故以骗取保险金的行为，但根据投保单上的书面记载，投保人为B，被保险人也为B,保险公司无法拿出证据证明B对保险事项完全不知情。根据行业实践中大量存在的“夫妻一体”的行为认定，基于婚姻关系和保单上的书面内容，法院认定B是投保人也没有错误。而且在本案中，保险公司未曾就变更受益人向B核实相关情况，与《保险法》第四十一条关于投保人变更受益人时须经被保险人同意的相关规定不符，客观上为事件的发生埋下了隐患，在法庭上更无证据自圆其说，所以陷入不利境地在所难免。
对策建议
保险公司要练好内功 提高经营能力
保险行业是专门经营风险的行业，提高保险公司的经营能力，有效防范和化解风险，需要保险公司、保险行业和司法部门乃至全社会的共同努力。其中，保险公司承担主体责任，保险行业协会承担统筹责任，司法部门承担营造公平环境责任。
一是练好内功，提高保险公司经营能力。在意外伤害保险领域，提高保险公司经营能力，不妨从以下方面努力：一是改进产品设计，在确保保险责任和除外责任准确表达的基础上，大力推进条款通俗化建设，便于消费者理解，从源头上减少保险公司和消费者之间的纠纷，减少当事人的事累。二是提高销售能力，加大直销比例，逐步摒弃当前依靠中介销售的窘状。一方面，充分利用互联网技术发展和智能手机高度普及的有利条件，通过官网加大直销力度；另一方面，运用技术手段固化销售过程，减少后期分歧。三是提前介入风险管控。按照投保金额大小，对投保客户进行细分，提前介入风险防控，避免道德风险。四是坚持依法维权。在保险经营过程中，要求保险公司要强化保险合同意识，一方面做到应赔尽赔，另一方面对于违反保险合同的诉求要明确拒绝，通过司法程序解决纠纷时要注重收集相关证据，正确行使诉权。同时大力提倡行业性的非诉讼纠纷解决机制，以提高纠纷解决的效率和专业性。从另一个角度看，在不同保险公司之间、在同一家保险公司不同部门之间，也要加强沟通协调，只有牢固树立风险意识，提高风险防范能力，才能够实现社会、行业、公司和广大人民群众共赢。
结合本案来说，变更受益人行为的简便性也在一定程度带来了副作用。为此，建议保险公司规范和完善变更受益人行为，如果从法定继承人修改为配偶一人必须要求相应的书面资料并到实体营业务网点办理，虽然增加了变更受益人的难度，但也许会打消A 通过策划谋杀行为牟利的念头。
二是打通壁垒，提高保险行业协调能力。充分利用中国保险行业协会、中国保险信息技术管理有限责任公司等平台，打通保险公司之间在专家库、数据库等方面的壁垒，实现保险行业内共享。在市场经济条件下，各家保险公司都是独立的经营主体，各自独立核算、自负盈亏，在开展业务过程中主要是竞争关系。但是，保险公司之间开展有效合作，能够促进保险行业的整体经营能力，同时为保险行业自身赢得良好的经营环境，也为保险行业防范风险搭建平台。
三是标本兼治，提高保险纠纷化解能力。按照我国现行的制度设计，人民法院是我国的审判机关，其所作出的生效判决、裁定具有权威性，非经更严格的程序是不能更改的。通过对大量保险纠纷调解和判决研究结果看，尽管有的判决与保险行业的理解存在一定距离，但保险行业首先还是要反思自身经营过程中存在的问题和漏洞，通过完善保险监管制度、完善保险销售流程、规范销售过程、提高从业人员综合素质，在源头上减少理解分歧和各类风险点。具体到本案，意外伤害保险产品是在官网销售的，如果销售过程能够实现录音录像，或者开展大额保额的回访，固化销售过程的直接证据，便于识别真正的投保人，也免除了逻辑推理之烦。化解保险纠纷，要在加强保险公司经营能力和保险行业协会综合协调的基础上，消除产生纠纷的隐患。在此基础上，建议做好三项工作：1.建设专家库。由中国保险行业协会牵头，广泛吸收法官、律师、教授、交警以及保险业内实务、精算等方面人员，组建保险行业智库，以座谈、高峰论坛、讲座等载体组织专家之间高频互动，缩小对保险的分歧理解，最大限度达成共识。 2.完善行业标准术语的内涵和外延。2015年底，保监会发布了《中华人民共和国金融行业标准保险术语》，对保险业的标准术语进行了定义，但是对其内涵和外延没有进行详细的界定，且难以对社会公众、司法实践产生影响。建议应对保险基本术语进行补充和完善，形成社会共识，从而对司法实践产生影响。3.探索新手段。充分借用互联网技术，尝试编制辅助软件，提高软件的通用性，能够辅助保险核保、核赔、调解和诉讼全过程。尽管说软件是辅助型的，但是也可以在很大程度上减少人为操作的因素，提高认识的客观性。
通过此案的分析研究，可以看出保险业实践中存在的风险点，打铁还需自身硬，希望业内可以吸取经验教训，促进保险公司规范经营、保险行业良性发展，维护好保险消费者的合法权益，维护好市场秩序，维护好社会秩序。