□记者 袁婉珺
在工作实践中，从事保险业务的律师往往会遇到一些保险理赔纠纷案件，如何看待保险公司的诉讼环境？保险公司需要从哪些方面规范管理，尽量减少纠纷？记者采访了中国保险行业协会首席律师顾问团代表、德恒律师事务所合伙人律师贾辉，请他谈谈工作中的体会和对保险公司的建议。
《中国保险报》：你认为保险公司产生理赔纠纷的原因有哪些？
贾辉：保险理赔纠纷主要指发生在保险公司与保险消费者之间就是否应予保险赔付存在分歧而引发的保险纠纷。据统计，2016年10月，保险消费者在中国保监会机关及各保监局有效投诉涉及财产险的共有1143件，其中理赔纠纷859件，集中反映了在车险理赔环节，对定损金额、核赔金额、理赔时效等问题不满。同期，保险消费者有效投诉涉及人身险的共有1125件。其中理赔纠纷341件，主要反映对理赔时效、理赔金额、保单责任认定等不满。
就我们所接触到的保险理赔纠纷常见的事由包括：（1）出险事宜未落入保险合同约定的保险责任范围，例如，在出行险理赔过程中，被保险人驾驶运营车辆出险，然而根据保险条款，只有驾驶非运营车辆才落入保险责任范围，保险公司由此拒赔；（2）出险事宜落入保险合同约定的免责范围，例如，出行险合同约定证驾不符为免责事由之一，在出险时，发现被保险人不具备驾出险车辆所需要的驾驶执照，保险公司据此拒赔；（3）投保人没有履行如实告知义务等，例如，在重大疾病险理赔过程中，保险公司在处理理赔材料时发现投保人在投保时已经被发现患有某种疾病然，但是根据保单显示，在投保时，投保人对所患疾病均回答无，没有履行依照《保险法》所要求的如实告知而遭到保险公司要求解除保险合同的情形。
应当认识到保险对于很多消费者而言是建立在复杂保险合同条款基础上的一种金融服务。保险合同往往由很多冗长难懂的条款组成，尤其是其中的“免责条款”，对于其效力、适用及提示义务的履行等，成为司法实践中近九成案件的争议焦点。免责条款指的是保险合同中免除保险公司承担保险责任的条款，通常为保险公司提供的保险合同中的格式条款，一般包括以下几种类型：（1）排除保险合同中保险标的的范围；（2）限制保险责任所覆盖的风险范围；（3）限制保险责任的金额；（4）限制保险责任期间。需要注意的是，除了明确标明的免责条款之外，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法》第十七条，保险合同中免责条款必须向投保人予以提示或明确说明，否则不产生效力。另外，《保险法》第十九条也规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(1)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(2)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”上述法规是有关保险合同中免责条款是否有效最核心的两条法规，也是保险合同理赔纠纷经常涉及的法律条款。
《中国保险报》：请你谈谈调解在处理保险理赔纠纷中的作用。
贾辉：调解可以在保险理赔纠纷中发挥非常重要的作用。相较于诉讼而言，保险纠纷通过调解结案，一方面可以节省司法资源和司法成本，另一方面，调解的结果能够尽可能的贴近和反映保险公司和受益人的利益诉求，更容易被双方接受，减少社会矛盾。
调解有两种形式，包括法院调解和第三方机构调解。法院调解一般是指在法官的主持下，双方当事人达成理赔合意，签署调解协议。就我们所接触的案件而言，法院在处理保险理赔纠纷案件时，还是非常倾向于采取调解方式结案的。第三方机构调解是指通过专门的第三方调解机构来进行调解，这种调解方式目前成为解决保险纠纷的新渠道和新趋势，在解决保险纠纷时发挥重大作用。例如，北京保险行业合同纠纷调解会自2008年设立，为保险企业和消费者之间搭建了平等交流的平台，截至2015年5月31日，已累计化解合同纠纷6023件，结案率92%，履约率100%，涉及合同金额3亿余元。应当认识到，进入诉讼中的保险纠纷案件调解比例还比较低，目前尚不足10%，但保险纠纷在诉前调解的纠纷数量仍在不断上升，未来调解在保险理赔纠纷中会发挥越来越大的作用。
《中国保险报》：保险公司所处的司法环境怎么样？如何与法院积极沟通，做好应诉工作？
贾辉：保险公司目前在国内所处的司法环境并不利。有报道显示，保险公司在保险理赔纠纷司法诉讼中的胜诉率不足10%。产生这种情况的原因主要有两方面：一是在经济上，保险公司被视为经济实力雄厚，而保险消费者处于弱势地位，法官往往出于保护弱者的考量倾向于作出不利于保险公司的判决；二是法律层面，《保险法》第17条关于免责条款未加提示或明确说明无效是保险公司败诉的最大原因，其次《保险法》第30条对合同条款发生争议采用不利于保险公司解释的法律规定和第19条关于免责条款排除保险消费者权利或者免除保险公司义务而无效的法律规定也是导致司法实践中保险公司处于不利地位的法律层面原因。
保险公司在发生保险理赔纠纷诉讼时，应积极与法院进行沟通，充分准备相应证据，做好应诉工作。面对诉讼，保险公司应积极应诉，避免消极应诉，逃避诉讼或者不出庭可能导致保险公司无法在法庭阐述对自己有利的案件事实而导致败诉。在应对诉讼前，保险公司应做好保险纠纷案件的法律分析评估工作，通过聘请外部的专业律师或者公司内部的法务部门对保险纠纷案件、案件可能使用的法律、法规、司法解释以及类似案件判例做好法律研究工作，对案件首先进行预判断。对于败诉风险极高的案件，尽可能通过调解的方式解决；对于存在胜诉可能性的案件，调配专门的法律人员积极应诉，找到在法律上对自己有利的点，做好证据收集和准备工作。在和法院沟通方面，鉴于保险法具有比较强的专业性，而审理保险理赔纠纷案件的法官虽然具备较强的法律功底和经验，但是未必对保险领域的专门知识熟悉，因此保险公司在和法官的沟通中，应当加强保险专门知识的传递，消除法官对保险公司可能存在的误解或者偏见。
《中国保险报》：保险公司如何加强管理，减少理赔纠纷的发生？
贾辉：保险公司应针对保险理赔纠纷诉讼中导致败诉的主要原因有针对性地加强管理。
首先，针对由于《保险法》第17条未加提示或明确说明的免责条款无效的情形，保险公司应加强在投保时对投保人提示说明义务的履行，并且注意保留该方面的证据。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条，免责条款应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。投保人对保险人履行明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。基于以上司法解释，保险公司在订立保险合同时，对免责条款部分以及其他限定保险责任的条款应进行加粗、加下划线的提示。投保人签署的投保单提示书是保险公司履行明确说明义务的重要证据之一，且投保单应附有免责条款。保险公司在投保单上包含类似于“本人已听取贵公司对保险条款中各项内容尤其是免责条款的解释，并均已了解，且同意遵守等”内容，并要求投保人签字，以作为其向投保人履行明确说明免责条款义务的证据。实践中，该由投保人签署的投保单提示书常常作为保险公司履行明确说明义务的重要证据之一。这里需要提请注意的一点是，投保单中应附有免责条款并对其概念、内容和法律后果予以解释，否则，其仍然可能被认定为未履行明确说明义务。
其次，针对《保险法》第30条（对合同条款发生争议采用不利于保险公司解释）和第19条（关于免责条款排除保险消费者权利或者免除保险公司义务而无效），保险公司应细化保险合同的关键条款，对合同中出现的简称或者专用词语进行详细的定义解释。例如，对合同免责条中约定的“证驾不符”的情形，写明证驾不符的定义，“证”是否包括特种车辆操作证。
第三，细化保单提问内容，发现未如实告知情形时，及时解除保险合同。根据《保险法》第十六条第三款规定，如果自合同成立之日起超过二年，则保险人不得解除合同。如果保险公司在审核理赔材料时发现投保人存在未履行如实告知义务的情形，建议在法律规定的时间内及时解除保险合同。
最后，保险公司应重视保险法律相关知识的培训。保险公司的法务部门可以通过对业务部门日常咨询的各种法律问题的总结归纳，整理出法律纠纷常见问题，可以把这些问题以及法律上的答案集合成册，分发给业务部门，提高业务部门的法律意识。保险公司还应聘请专业的保险律师，协助保险公司分析评估保险纠纷案件，妥善应对保险理赔纠纷案件。
“第三方机构调解目前成为解决保险纠纷的新渠道和新趋势。”
“保险公司应针对保险理赔纠纷诉讼中导致败诉的主要原因有针对性地加强管理。”
——贾辉
本期人物：贾辉
贾辉是德恒律师事务所合伙人律师，主要执业领域为并购和保险。持有美国纽约大学法学院和中国政法大学的法律硕士学历，并同时拥有美国纽约州和中国的律师执业资格。贾辉律师是商务部国际投资法律事务入库律师，还兼任一带一路服务机制主席助理，新能源海外发展联盟副秘书长，北京律师协会保险委员会委员，中国保险行业协会首席律师顾问团代表，中国保险资管业协会法律合规委员会委员。
以下特刊登贾辉律师处理的两起典型案例，供大家参考。
典型案例：