□记者 袁婉珺
2016年，面对错综复杂的外部环境和艰巨繁重的发展任务，积极适应新常态，抢抓机遇，沉着应对，在克服困难中转型突破，在应对挑战中砥砺前行。保险消费者是保险业赖以生存发展的前提和根基，保护保险消费者合法权益是中国人寿一直秉持的社会责任和公司理念，中国人寿河北省分公司不断探索创新，凝聚各方力量，多措并举推动消费者权益保护各项工作。本报记者专访了中国人寿河北省分公司业务管理中心理赔部经理朱瑞霞，请她谈谈工作的经验和体会。
《中国保险报》：你认为寿险合同中哪些方面容易引发纠纷？
朱瑞霞：人身保险作为一种特殊的合同形式，在日常保险业务活动中可能会出现这样那样的异议，具体到理赔上，无外乎就是对赔与不赔，赔多赔少的认识不同而发生争议，究其原因，主要包括以下三方面：
（一）保险合同条款设计原因。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。当被保险人的生命或身体因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因，以致死亡、残废，或丧失劳动能力，或年老退休，或保险期满时生存，保险人按照保险合同的约定，向被保险人或受益人给付保险金或年金。因人身保险本身的专业性和复杂性，其合同条款表述一般较为严谨，不易理解，其中还会涉及一些法律、医学、保险等专业术语，若用一般常识来理解保险条款，可能会出现理解偏差，偏离条款本意，易发生理赔纠纷。
（二）消费者认知原因。如前所述，人身保险具有较强的专业性，有些客户在投保时对保险产品并不是非常了解，盲目的对保险给予过高期望值，在订立合同时，没有认真阅读保险条款，对合同内容不了解，想当然认为交了保险费不管发生什么事故，保险公司都得负责赔付，殊不知人身保险只有达到一定标准才能理赔，而且，由于客户对某些条款理解不透，双方对标准的认定往往存在差异，其期望和现实产生巨大落差，加之出险后客户承受着各种身体或心理的痛苦，因此更容易在此时与公司发生矛盾纠纷。例如，客户投保的是重大疾病保险，之后客户因感冒肺炎住院来公司申请理赔，由于客户所患疾病不属于所购买保险合同责任范围内，公司不予以赔付而产生的纠纷。另一方面，在社会诚信体系还不是特别完善的今天，有一些客户会有逆选择的行为，试图利用投保时的信息不对称，达到不正当获取保险金的目的，故意隐瞒信息，不履行如实告知义务，这种非善意的心理预期，也为日后理赔埋下纠纷的隐患。
（三）销售方式原因。保险业务尤其寿险业务的拓展，目前大多是通过保险代理人来进行，因此代理人的职业素质及职业道德水准与承保业务质量的高低有着密切的关系。有些保险业务是通过熟人介绍和朋友推荐等方式购买的，碍于情面，投保时忽视了必要的询问和告知，投保环节过于简化，使得一些事项客户未如实告知；同时，也存在有的代理人为了自身利益，往往只讲保险利益，不讲条款免责，未尽到说明义务，或者扩大保险责任、曲解保险条款等等，都成为后期理赔纠纷产生的源头。另外，由于承保和理赔存在时间差，销售人员的流动性大，后期理赔服务时，客户感觉理赔人员缺乏投保时的热情、主动，产生一定的心理落差，容易产生纠纷。
《中国保险报》：请你谈谈调解在处理保险理赔纠纷中的作用。
朱瑞霞：调解是解决理赔纠纷的一种有效方式，调解工作在处理理赔纠纷中具有积极作用，能够及时化解矛盾，均衡维护公司和客户双方的利益，同时也是提高理赔效率，提升客户满意度，提升保险服务水平和社会认可度的重要手段。
在长期的工作中，我们体会到，一般的纠纷都能在第三方调解下，使矛盾的双方达成彼此能够接受和满意的效果。理赔矛盾纠纷大多是客户对保险公司理赔处理决定不满意，双方各持己见，此时如果有一个无利益关系的第三方介入调节，缓解矛盾，尤其是专业的第三方调解机构，更容易取得双方的理解和信赖，可以最大限度维护双方利益，化解与客户的纠纷，实现公司与客户的双赢。
目前，公司的调解工作逐渐向多层次、多方向发展， 一是加强自身理赔纠纷调解工作，对矛盾纠纷提前介入主动调解；二是通过行业协会组织安排，以人民解调员第三方的身份参与矛盾纠纷调解；三是我省与指定管辖的铁路法院建立诉调对接机制，并实行法官联系人工作机制，将诉讼中的调解工作不断前置，推行诉前纠纷调解。
《中国保险报》：你们公司所处的司法环境怎么样？如何与法院积极沟通，做好应诉工作？
朱瑞霞：随着国家法制进程的不断推进，我们公司所处的司法环境也在不断改善，河北省省会城市的保险合同纠纷案件实行指定管辖权，统一由铁路法院受理。法院对人身保险合同纠纷案件非常重视，法官通过对案件的审理，不断了解保险合同纠纷案件的特殊性，借助对保险领域相关知识的学习，逐步统一审判标准，使保险合同诉讼案件的审理更为专业、合理，体现出法律的公平、公正及立法的本意。但一些基层法院，尤其是县级法院，我们虽与法院积极沟通，但对于保险诉讼案件，有的法官存在定式思维现象，忽视了合同双方应具有平等的法律地位，认为保险公司为强势一方，客户为弱势方，并在这种“维护弱者”的思想驱动下，做出不合理判决，虽然能够一时息事宁人，但给保险环境带来了长远的不利影响。
在与法院沟通方面，省会城市通过省行业协会与铁路法院建立起了诉调对接机制和法官联系人机制，各家省级保险公司指定一名法务联络员与法官联系人进行对接，使公司与法院搭建起了沟通和交流的桥梁。在日常工作中，我公司采取“邀进来，走出去”的方法与法院进行沟通，邀请法官到保险公司为公司员工普及法律知识，讲解法官审理案件的法律流程、原则、思路等等。同时，公司的法务人员和人民调解员也深入到法院，对保险的基本原理、保险公司的经营管理规则等等向法官进行交流，对我们业务处理遇到的法律问题深入的与法官进行探讨，让法官对保险行业有一定了解、理解，以便对案件的审理更为公平、合理。
《中国保险报》：你认为保险公司如何加强管理，减少理赔纠纷的发生？
朱瑞霞：首先，要树立正确的经营管理理念。保险业作为服务行业，服务贯穿所有环节，是客户最直接的感受，也是公司最核心的竞争力。在公司整个经营过程中，我们牢固树立“以客户为中心”的服务理念，构建客户服务体系，为客户提供“主动、迅速、准确、合理”的理赔服务。2012年，中国人寿向社会郑重公布理赔服务承诺，公司承诺资料齐全、无需调查的案件，在3个工作日内作出理赔核定；公司在全国范围内为客户提供通赔通付异地理赔服务，发挥机构网络优势。在国内金融业“互联网+”的发展趋势下，公司不断创新服务手段，满足客户对理赔服务的多样化需求。目前中国人寿已实现网络（e宝账/e家）、微信理赔，发生事故后客户或销售人员通过网络、微信报案，上传理赔资料，柜面人员主动跟进服务。对于资料齐全、责任明确、无需调查的理赔申请和小额案件，设立全流程快速理赔通道，客户可实现立等可取；对亲临柜面的客户，将提供免填理赔申请单服务，为客户提供更为便捷的服务手段，提升理赔服务品质。
其次，加强内部管理，依法合规经营。从销售源头上防范风险，构建风险管控强效机制，实现稳健经营，协调发展，避免前端作业中出现风险，减少与客户之间的矛盾，增进客户的认同感。一些保险合同矛盾纠纷的引发在某种程度上是由代理人前期不规范的展业行为导致，因此，加强销售行为管理是减少理赔纠纷的有效途径，一方面加强日常培训，宣导承保的规范性对整个保单服务以及公司整体形象的重要意义，从整体上提升展业的规范性，另一方面还应建立销售人员执业诚信档案管理，实行代理人灰名单管理制度，对一些具有不良销售行为的代理人，列入灰名单管理，不允许再从事保险代理业务，从源头上遏制了不良个人代理人行为对保险业健康运行的侵蚀。
再次，加强理赔队伍管理，提升理赔服务能力。高素质的理赔队伍是优化理赔服务的基石，因此，一是要加强对理赔人员综合技能的培训，使理赔人员对保险理赔专业知识、各项管理规则、业务操作等熟练掌握、准确把握，理解保险合同内容，更加科学、精准处理理赔案件；二是要加强理赔人员的沟通、协谈能力，有效的理赔沟通、协谈可以将公司对案件处理的依据、结论以适宜的方法、方式适时告知客户，使客户对矛盾纠纷点有充分的认知，最大程度得到客户对纠纷处理的理解与接受，避免或减少理赔纠纷，提高理赔服务满意度。
最后，加强保险宣传，提升客户的认知度。积极加大保险宣传力度，通过正确有效的保险宣传，广泛普及保险知识，提升社会公众的保险意识和“保险可以让生活更美好”的认知水平，营造“知保险、懂保险、用保险”的氛围，让保险深入民心。同时，通过客观、公正、透明的保险宣传，消除大众对保险的误解，引导社会公众理性消费保险产品，减少保险合同纠纷，从而实现保险人与被保险人的互信、和谐，提高保险业的社会公信力。
（河北省保险行业协会高永飞对本文亦有贡献）
“做理赔是一种责任，既是对公司负责，更是对客户负责。每一件案子背后，客户遭遇这样或那样的不幸，而通过我们的工作，能带给客户带去一份慰藉”，“理赔既是一门专业，更是一门艺术，需要我们用心去钻研，认真对待。”
——朱瑞霞
本期人物：朱瑞霞
朱瑞霞现任中国人寿河北省分公司业务管理中心理赔部经理，从事保险业务二十一年，亲身经历了公司业务管理工作的巨大变革，具有较丰富的理赔管理经验。2012年荣获国寿建功立业服务标兵，2014年荣获河北省保险业优秀人民解调员，2015年度被评为河北省保险业第六届“保险明星”，2015年所带领的理赔部门荣获省公司“优秀服务先进集体”称号，2016年度被特聘为河北省消费者协会保险专业办公室专业顾问。
以下特刊登中国人寿河北省分公司处理的两起典型案例，供大家参考。
典型案例：