□记者 袁婉珺
在今年上半年《河北日报》举办的“首届河北保险业口碑榜”公众调查活动，新华保险河北分公司获评“年度客户服务满意金奖”，在提升客户满意度上，新华保险有哪些措施？如何加强管理规范，减少理赔纠纷的发生？记者就有关问题采访了新华人寿保险股份有限公司河北分公司总经理黄启永。
《中国保险报》：您认为保险消费者与保险公司产生理赔纠纷的原因有哪些？
黄启永：保险存在的价值就是提供理赔和给付。所以新华保险作为国内大型寿险公司始终把客户服务放在第一位，从上到下都十分注重理赔服务，遵循应赔尽赔、应赔快赔的原则，只要符合保险责任范围的案件，客户都能得到很好的理赔服务。说起理赔纠纷，其实寿险公司真正产生理赔纠纷的案件很少，不到所有赔付案件的1%。产生所谓理赔纠纷的原因主要是因为客户对保险保障范围理解存在差异，或者对赔付额度和理赔时效不满意。
一些案件产生异议许多是对保险保障范围理解不准确，比如客户购买大病保障保险，那么被保险人普通门诊医疗费用就不能按大病保额给付。这中间不能排除个别营销人员在为客户办理保险业务时夸大保障范围的因素，也有民众对保险认识不够客观全面的因素。
赔付额度是依据购买时的保单保额和出险时的保险责任等级决定的，在责任定性和责任等级上面也会经常出现不同解释。由于保险合同中的某些专业术语较难理解，保险理赔时向客户沟通说明不够详尽，导致客户对保险公司的理算结果、赔款金额产生异议，认为保险公司的理赔金额不足，进而提出超出保险责任和保额的理赔诉求，容易引发保险理赔纠纷。
至于理赔时效，多出在理赔材料收集和案件调查上，尽管保险公司都在加强理赔时效上面做工作，也采取各种互联网工具等现代化手段作为提高效率的辅助手段，但由于保险理赔的性质和银行取存款是完全不同的程序，客户会感觉理赔手续、资料多，理赔时效较长，也会产生不满情绪。
总之，理赔纠纷的产生原因总的来说不外乎两个大的方面，一是保险公司方面的原因，二是保险客户方面的原因。保险公司方面的原因，从销售是否向客户做充分说明开始，到核保、续期缴费、保单保全，再到发生保险责任客户报案、资料获取、核赔和给付，每个环节都要合乎要求、准确细致，一旦产生疏忽甚至纰漏，或者服务不专业不热情，都容易引起理赔纠纷。另一方面，客户方面的原因也是客观存在的，我国商业保险业发展时间较短，民众获取保险知识的途径不多，对保险的理解不够全面，投保人对保障预期与合同所载的保险责任理解差异，再加上申请理赔的客户或是自身、或是亲属遭伤、病的种种状况，精神状况不好，情绪敏感，往往也容易产生非理性的诉求。
《中国保险报》：你们公司所处的司法环境怎么样？如何与司法机关积极沟通，做好诉讼工作？
黄启永：随着我国法制建设进程的逐步加快，应该说近几年公司所处的司法环境逐步得到改善。最高人民法院相继出台实施了对《保险法》的相关司法解释，对于《保险法》中有争议的条款作出了合理的指导，有助于基层法院依法审理案件，真正保护广大保险消费者的整体利益，同时也抑制了近年来逐渐增多的保险欺诈、恶意诉讼案件的发生，保护了绝大多数真正保险消费者的利益，维护了契约精神、维护了社会公平正义。
随着法院内部体系分工的调整，原各级铁路法院成为承接各地各级保险合同纠纷的主要力量。保险合同作为特殊的民事合同，对审判的专业性要求较高。但同时相关法规不是太健全，条款规定也欠细致，判例存量不多，基层法院对相关的条款解释也不尽相同，相关理赔纠纷诉讼案件判决也会产生分歧，甚至时有上诉情况发生。再加上保险公司在应对各种诉讼以及和相关司法机关打交道时，相关人才储备不够、经验和技能不足，也表现得较为被动。
近年来随着保险深度和密度的增加，理赔给付案件也在迅速增加，相应的纠纷案件也在增多，保险纠纷审判案例也逐步增多，有利于法院工作人员对比分析，对保险诉讼案件的特质的认识也在加深，保险法、保险条款的解释理解也更加专业，保险实务审理案件效率也有很大提高。
维护消费者利益，维护契约精神和公平正义是司法机关和各方主体的共同目标，所以相关沟通和联系是客观顺畅的，不管是公司还是法院在加强联系和协作方面都很积极。公司也会邀请法院方派出人员面向保险公司工作人员定期举办各种法律法规培训，将最新的有关保险的法律专业知识、诉讼程序和要求传达给保险公司，同时法院也会接受保险公司专岗法务人员的意见与建议，共同探讨保险诉讼案件的高效解决方法。
保险公司内部理赔客服队伍也会加强培训，学习《保险法》及相关司法解释，研讨保险诉讼案例，不断提升法律专业水平，坚持依法合规、保护保险客户合法利益，改进理赔工作思路，以客户为中心，积极主动协助客户办理理赔，积极营造良好的合规理赔环境。
在与法院的沟通交流上，保险公司应做好以下工作：一是加强自身专业技能，主动学习法律法规，做到懂法用法，依法办事。二是保证廉洁自律，依法合规的与法院、法官通过正当途径交往沟通。三是积极搜集准备应诉的证据。做到与法官积极交流，寻求信服感，力求在案件审理中让法官理解保险条款本意，回归保险本源，支持保险行业惯例，为法官公正判决提供证据支持依据。四是合法应诉。要清楚法律诉讼的各种制度、审判程序、时效，做到配合执行。对生效的判决书、调解书及时配合，自觉维护法律尊严与权威，塑造守法合规的行业形象。
《中国保险报》：为减少理赔纠纷，你们公司采取了哪些措施？
黄启永：新华保险重视管理规范，重视管理创新，通过加强管理提升客户理赔满意度。新华保险做到了三个管理，即：理赔服务管理、理赔风险管理、理赔人员管理。以做好基础管理工作为抓手，将理赔纠纷发生消灭在萌芽之中。对客户服务的重视也获得了客户的认可和社会各界的好评。
新华公司提出一个口号，叫做“为客户寻找赔付的理由”。出险客户相对处于弱势地位，一旦发生保险责任案件，保险公司要求服务人员主动上门提供现场咨询，帮助客户寻找可以理赔的证据和材料，寻找可以赔付或给付的理由。符合理赔条件的就尽赔快赔，对一些处在可赔可不赔的“临界点”状态的案件，只要不是虚假案件公司也选择赔付，即便不符合理赔条件，根据实际情况对确实困难的客户也会有通融理赔和人道关怀的相应措施。新华保险在降低理赔纠纷方面做出了许多努力，也取得了广泛的好评。改变服务理念，把客户当亲人，站在客户角度思考问题，是增加客户满意度减少投诉的根本。创新管理，实行全流程管理，从源头上消除理赔纠纷，也是新华保险理赔纠纷案件量占比极低的原因。
一是创新管理。我们公司创新移动理赔签收流程，客户足不出户就能完成理赔资料提交，大大简化了理赔流程，节省了客户宝贵时间。同时对于符合条件的客户开展理赔预付服务，客户住院期间即可获得治疗所需资金，无疑是雪中送炭。
二是产品管理。保险产品是保险公司经营的对象，当某款保险产品的同质理赔纠纷过多时，则说明该产品定价不合理、或者条款表述有歧义，或者是保障范围不够全面。这就需要及时反馈给保险产品研发部门，通过精算合理的规避经营风险，设计出能够满足客户保险消费需求的产品。比方说我们公司的健康无忧系列产品，在原有重大疾病保险的基础上，增加了15种轻症重疾保险保障，这就充分满足了客户对于轻症重疾的保险需求，从根本上降低了理赔纠纷发生的可能性。
三是销售管理。销售是保险经营活动中重要的一环，当理赔纠纷主要集中在销售过程的问题时，说明我们必须加强保险销售人员风险管控意识，切实做到在保险销售过程中将保险条款解释清晰，本着最大诚信原则，杜绝销售误导，同时引导客户如实告知，提高保险合同规范性，有效避免后期理赔纠纷。
四是核保管理。核保是对保险标的进行风险选择的过程，其尺度和质量直接影响到理赔的数量和数额。因此为了全部参保客户整体，做到公平公正，从核保源头消除理赔纠纷。
五是运营管理。通过运营管理，分析运营指标，能够反映出保险公司经营中存在的问题，为保险公司管理提供综合的评价依据，为综合管理决策提供可靠依据。从数据分析中发现问题，消除理赔纠纷的导火索。
（河北省保险行业协会消保部高永飞对本文亦有帮助）
本期人物：黄启永
黄启永：现任新华人寿保险股份有限公司河北分公司总经理，从事保险行业工作19年，具有丰富的管理经验和沟通、协调、处理问题的能力，尤其是在保护保险消费者利益方面，一贯坚持和倡导“以客户为中心”的服务理念，聚焦重点，与时俱进，不断创新思路和措施，积极做好理赔服务，切实保护了客户的合法利益，受到了客户和社会各界的好评。
以下是新华人寿保险股份有限公司河北分公司处理的两起典型案例，供大家参考。
典型案例：