□记者 袁婉珺
近年来，随着我国法制进程的加快，保险公司所处的司法环境有很大改善，保险公司如何加强自身建设，坚持依法合规，减少理赔纠纷？在理赔工作实践中有哪些体会和经验？《中国保险报》记者就有关问题采访了中国人寿财产保险股份有限公司甘肃省分公司理赔管理部副总经理葛朝阳。
《中国保险报》：你认为财险公司产生理赔纠纷的原因有哪些？
葛朝阳：理赔纠纷主要表现为：定损（核定损失）争议、是否保险责任争议、理算金额争议及理赔时效。根源主要在于保险公司从严的理赔成本管控与被保险人（保险消费者）、受害第三者、修理厂等较高的赔付期望之间的矛盾。基层保险公司为追求承保利润，必然对理赔成本加强管控，必然执行理赔政策；而被保险人（还有修理厂、4S店）出于全部转嫁所发生的事故责任、财产损失，追求更多的保险赔偿，期望保险公司在定损时更高地核定车损配件价格、维修工时费、施救费、第三者损失等，在这种市场环境下，必然产生市场博弈，保险公司无法满足被保险人的理赔期望时，理赔纠纷就产生了。二是保险合同当事人双方对契约神圣原则遵守不到位，依法履约进行民事行为的意识亟待提高。一方面部分被保险人不太成熟、不太理性。他们认为自己购买了保险，被保险车辆发生的一切风险，都应该转嫁给保险公司，由保险公司全部承担损失。但他们忘记自己也是市场主体之一，未正视市场经济即法制经济这一铁定规则，对保险合同的约定这种契约神圣意识不强，甚至缺乏基本的认识，一旦发生保险除外责任的事故，就不遵守合同约定，强烈要求保险公司予以赔付。保险公司拒赔，就产生了理赔纠纷，客户就尽数保险公司的不作为。另一方面，个别保险公司确实存在利用自己在理赔服务中的优势地位，定损过低，故意在理算中减扣赔款，故意在条款解释上做出有利于自身的解释等惜赔行为，引发理赔纠纷。三是由于保险合同约定（即保险条款）晦涩难懂，保险理赔中向客户沟通说明不到位，导致被保险人对保险公司的理算结果、赔款金额产生合理怀疑，认为保险公司的理赔不足，进而提出增加赔款要求，容易产生保险理赔纠纷。四是保险索赔材料繁杂、手续繁琐、理赔付流程慢长，难以兑现理赔承诺，被保险人对理赔时效的延迟不满意，经常由此产生了理赔纠纷。五是部分人伤案件中受害的第三者滥用民事权利，故意夸大自己人身损害程度，通过伪造、变造医疗票据，利用司法鉴定将不够残级的伤情评定为伤残或提高伤残等级，搭车看病、过度医疗等手段，骗取保险赔款。总之，没有经过认真沟通、没有达成共识的保险理赔、不及时理赔，就会发生保险理赔上的争议或纠纷。
《中国保险报》：请你谈谈调解在处理保险理赔纠纷中的作用。
葛朝阳：随着商车费改的全面完成，理赔成本管控和服务能力提升已成为财险公司竞争力的关键因素。调解作为车险降赔增效的重要手段，发挥着其他手段不可替代的作用。一是调解有助于降低理赔成本。以车险人伤案件为例，人伤调解的目标就是努力让受害人在法律规定的赔偿范围内放弃不合理的索赔，让被保险人在保险责任赔偿规定以外承担一些侵权赔偿的费用，从而达到人伤赔偿减损的目的。那么，这些费用包含有哪些呢？例如，医保范围外的医疗费用、出院后的护理费用、计算过长的误工期限以及实际产生但数额较高的交通费用等等。若要合理剔除这些费用，人伤调解就显得至关重要。二是调解有助于提高理赔效率。由于人伤案件涉及受害人治疗和身体恢复过程，以及损害赔偿协商过程，导致理赔周期较长，一般为3—6个月。而保险公司以第三者的身份介入人伤案件的调解处理有助于快速结案，特别对小额人伤案件快速调处，能够大大提高结案速度，实现较好的社会效益。
《中国保险报》：你们公司所处的司法环境怎么样？如何与法院积极沟通，做好应诉工作？
葛朝阳：随着我国法治进程的加快，我感觉到近几年我们保险公司所处的司法环境得到较明显的改善。一是法院审理保险合同纠纷案件能力有较大提升。保险合同作为特殊的民事合同，对审判的专业性要求较高。随着保险纠纷案件的增多，审理法官逐渐认识到保险案件的特质，学习掌握保险业务知识的意识得以增强，运用保险法、保险条款、保险实务审理案件的水平提升较快。二是最高人民法院相继出台实施了对《保险法》、道路交通事故案件审理的相关司法解释，基层法院都能在审判中较好地执行上述司法解释，甘肃省高院也相继纠正了个别地市交强险责任不分项、交通事故无责按交强险有责责任限额内判赔的不公案例，维护了保险理赔的正常秩序，为保险理赔实务提供了正确的司法导向。三是加强司法系统与保险公司合作，在全省地域开办诉讼财产保全责任保险业务，使保险业务与法院实务紧密地结合起来。四是保险公司内部理赔客服队伍经过加强培训，不断提升理赔服务水平，坚持依法合规赔付、改进理赔流程加快结案速度、保护被保险人的合法利益等，积极营造良好的合规理赔环境。
但是保险公司所处的司法环境仍存在亟待改善之处，特别是为保险事故受害人伪造、变造证据、介入交通事故处理调解及保险索赔的一条龙“服务”的“黄牛党”依然活跃，司法鉴定机构、司法鉴定人行政监管缺失，人情、利益鉴定的现象还很突出，急需综合治理，加以解决。
在与法院的沟通交流上，保险公司应做好以下工作：一是坚持依法合规不动摇，与法院、法官保持正当的交往沟通，廉洁自律，不搞人情官司。二是加强法律学习，认真研究法律法规，发挥相关法律法规的导向作用，构建与法官进行有效交流沟通的法言法语桥梁。三是既坚持依法抗辩，又积极交流，注重与主审法官、合议庭其他法官的沟通，寻求认同感，力求在案件审理中让主审法官听明白保险公司的抗辩理由、保险条款约定和保险商业惯例等，为法官公正判决提供依据。同时，认真听取法官意见建议，掌握审判实践动向，可邀请法官到保险公司进行公开授课，让保险理赔员工充分了解保险案件审判理念、实务。保险公司应对生效的判决书、调解书及时配合执行，自觉维护法律尊严与权威，塑造守法合规的行业形象。
《中国保险报》：保险公司如何加强管理，减少理赔纠纷的发生？
葛朝阳：保险公司必须清醒地认识到，由于被保险人、受害第三者的索赔期望值与保险公司实际理赔定损之间差距的长期存在，维修行业与保险公司之间利益博弈的客观存在，保险理赔纠纷不可能根治，只能想方设法减少。从车险理赔来说，对外讲保险人首先得让利给被保险人和与车险息息相关的汽车修理行业。至于如何让利，这是整个财险行业应该考虑的问题。其次，进一步规范汽车修理行业，规范汽车配件市场，给汽车修理行业一个合理的利润空间。最后，加强正面宣传，引导被保险人（消费者）树立正确的保险理赔观念，进一步培养成理性的保险消费者。从内讲，财险行业应做到以下几点：
一是诚实守信、依法履约，准确甄别保险责任、准确定损、理算，做到理赔服务公平公开透明，不惜赔、不滥赔。对理赔争议，应引入第三人介入机制，完善公估制度。
二是修订保险合同约定（即保险条款），使其更加通俗易懂、严谨实用、便于操作的同时，更要适应社会需求和司法实践。
三是修订简化理赔流程、理赔手续和索赔资料，提高赔案的精细化管理水平。将案件分为车损、物损、人伤、诉讼等类型，分门别类地作精细化管理，特别对涉及人伤理赔案件，保险公司应全程介入，为被保险人提供无偿的法律援助；同时，开通并完善提前垫付、预付赔款职能，为交通事故双方当事人提供雪中送炭的服务。只要保险事故真实、定损准确的案件，尽量减少索赔材料，减少被保险人的索赔奔波。
四是不拖赔，提高车险理赔时效，提高结案率，践行服务承诺。目前提高车险理赔时效关键节点在于理赔单证收集和财务付款节点。理赔单证收集节点就是要将单证收集工作前移，在理赔查勘定损时，一次性地收集索赔材料，减少人为因素的拖延。对不能查勘定损而应收集的理赔材料，公司理赔人员要积极跟进，提供上门收集材料服务，缩短单证收集周期。财务付款节点，首先要收集准确的客户信息，被保险人银行卡、身份证清晰，保证及时准确地支付保险赔款。其次，要与银行加强合作，保证打款的及时性。
此外，保险公司要完善汽车配件的供货服务。当被保险人、修理厂对保险公司配件的报价产生争议时，保险公司能在时限要求之内，提供保质保量的供货服务，减少报价引发的争议。
本期人物：葛朝阳
葛朝阳，从事保险业务工作二十二年，现任中国人寿财产保险股份有限公司甘肃省分公司理赔管理部副总经理，兼职律师。参与处理保险类民事诉讼案件约200余件，能够较好地将自己的法律专长与理赔业务管理工作相结合，学以致用，力求工作实效。在《中国保险报》等报刊上发表保险专业论文多篇，其中：《甘肃省农业保险展望》一文获甘肃省第二届保险科研优秀成果奖。
本版特刊登中国人寿财产保险股份有限公司甘肃省分公司处理的一起典型案例，供大家参考。
典型案例：发挥专业力量 识破虚假司法鉴定书