□大连市保险学会 唐鑫
大连市保险行业协会 胡淑兰
近年来，甲状腺癌成为我国发病率快速上升的最常见的恶性肿瘤之一。研究结果显示，我国甲状腺癌的流行趋势为经济发达地区高于落后地区，东部地区高于西部地区，城市高于农村，沿海城市高于内陆城市。而大连特殊的地理位置符合上述四种高发地区的全部条件，根据《2012中国肿瘤登记年报》显示，甲状腺癌首次跻身癌谱前十位，位居第七。卫生部在全国31个城市做了调查发现，沿海地区人群甲状腺癌症高发，发病率最高的为大连市，其发病率呈现女性高于男性的特点，中年人群特别是女性是甲状腺癌发病的重点人群。
据大连市疾病预防控制中心慢性非传染性疾病防治所资料显示：在2001-2010年10年间，本市恶性肿瘤发病率呈显著上升趋势，年均上升幅度为男性2.33%、女性5.65%（按世界人口年龄调整）。2015年大连市男性恶性肿瘤新发病例中甲状腺癌列第六位；女性恶性肿瘤新发病例中甲状腺癌列第三位。可以看出，无论男性、女性，甲状腺癌都已成为大连高发癌症之一。
近期，大连市保险学会、大连市保险行业协会针对大连地区甲状腺癌“带病投保”情况进行了专题调研，主要如下：
一、整体情况
本次调研，我们抽取了大连地区11家寿险公司2014年及2015年“甲状腺癌”的赔付情况（2015年大连人身险保费市场份额累计占比达92%，基本覆盖大连人身险市场），如下表：
从表中可以看到，大连地区甲状腺癌赔案主要有以下特点：
一是因甲状腺癌产生的赔付件数占总赔付件数的比例较高。其中A、B、D、E、H、K六家公司的赔付件数占比达到了15%以上，个别公司甚至高于20%。平均赔付占比也达到了15.7%,这对于因某一个疾病而产生的赔案件数来说是一个较高的比例。
二是甲状腺癌赔付金额较大。从抽调的11家寿险公司来看，近两年的赔付总额约为3.8亿元，而因甲状腺癌支付的赔款金额就高达8700多万元，件均赔付6万多元。占比达到总赔付额的近四分之一。
三是拒赔原因基本一致。从抽调的11家公司反馈的情况中可以看出，尽管各公司因甲状腺癌产生了较高的赔付件数和金额，但拒赔原因基本是相同的——未如实告知，这也突出反映了目前甲状腺癌理赔中存在的问题——带病投保。
二、存在问题及原因分析
（一）存在的问题
从上面数据分析看，甲状腺癌"带病投保"道德风险问题非常典型和突出。大连由于特殊的地理位置和饮食习惯，导致该地区成为甲状腺疾病的高发区，而甲状腺癌的病理特征及法律规定、合同条款给"带病投保"道德风险的产生提供了一定条件：
1.甲状腺癌的病理特征:病程长、发展慢、不严重、易治愈等特点。甲状腺癌初期不容易被患者察觉，或仅仅表现出症状较为轻微的甲状腺疾病，即便后期转变为甲状腺癌，通过目前的医疗手段，也能够存活多年甚至治愈。
2.法律规定：根据《中华人民共和国保险法》第二章第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
3.合同条款：一般大病保险合同条款中都有类似如下注释：被保险人在本合同生效（或复效）之日起180天（或90天）后初次发生、并经过本公司指定或认可医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。
由于甲状腺癌的病理表现不明显，且发展时间远远超过合同条款中规定的180天或90天的等待期，客户在投保时故意隐瞒病情，不履行法律条款中的如实告知义务，达到带病投保，待等待期过后再申请理赔的方式获取赔付。
尽管保险法中明确指出：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。但仍有个别客户抱有侥幸心理，试图通过不履行自身的法律义务，来达到获取保险金的目的。
案例1：客户贾女士于2014年4月到8月期间，先后在甲、乙、丙、丁四家寿险公司投保了重大疾病保险，累计保额150多万元。2015年6月，于大连某医院确诊为甲状腺癌。4家公司通过大量的走访调查，发现了贾女士短期内多次分散投保的记录，并查出贾女士投保前的疾病史，就其未如实告知，做出了拒赔决定。
案例2：客户陈先生于2015年1月在甲公司投保了重大疾病保险，保额30万元。在180天等待期过后，陈先生向甲公司提出了理赔申请，原因正是甲状腺癌。甲公司在调查后发现，陈先生在投保前已经患有甲状腺癌，并有过住院治疗记录，此次投保前并未向公司如实告知其患病情况，因此做出了拒赔处理。
上述两起案例中，客户均是在得知自己患有甲状腺疾病后，利用甲状腺癌的病理特点，隐瞒病史，带病投保，并没有按照法律规定向保险公司履行如实告知义务，试图通过违法手段获取赔款。保险公司花费大量的人力、物力、时间调查取证，才避免出现更大的损失。但在实际情况中，由于调查取证较为困难，各类成本支出不菲，所以并不是每一件存在疑点的案件都能够彻查清楚的。
（二）主要原因
对保险公司来说，出现“带病投保”道德风险的主要原因有以下几点：
1.核保环节标准、力度不一。部分公司在核保环节受人力、物力、财力等因素制约，无法采取诸如甲状腺超声等体检手段。另外，对客户是否如实告知调查力度不足，销售人员为了自身业绩，往往忽视如实告知的重要性，导致风险增加。
2.调查核实困难。甲状腺癌初期多无明显症状，被保险人定期通过超声、门诊穿刺的方式可判断肿物大小、良恶，但理赔调查取证必须通过大量的医院走访、排查方能查询到，费时费力且效果不佳。而个别医疗机构拒绝与保险公司合作，一定程度上给调查取证带来了难度。部分消费者在侥幸投保并度过等待期后向保险公司申请理赔，保险公司在没有确凿证据证明客户带病投保的情况下很难拒赔。
3.医疗机构资料备份不全。目前，部分患者采用假名、冒名顶替等手段进行治疗，规避保险公司的调查取证，而大部分医疗机构在收治患者，门诊检查等环节未实现实名制或客户身份识别，使其有机可乘；部分医院门诊检查资料备份不完整，调查取证时查询困难或医院根本不配合查询；个别医院无门诊记录查询或住院病志有修改。
4.少数客户投保动机不纯。随着信息技术的不断发展，客户可以通过各类渠道获取了解保险相关知识，并寻找其漏洞。部分客户在知晓已患甲状腺疾病后短期内、多家分散恶意投保，采取假名、冒名等方式隐瞒投保前病史，理赔调查即使发现也会因证据不完整、或迫于各方压力予以通融赔付。
三、主要建议
针对甲状腺癌的病理特征，建议各公司结合自身实际情况采取相应措施，在保证消费者合法权益的前提下，尽量避免消费者带病投保情况的出现，具体如下：
（一）增加甲状腺体检项目，并加以普及。如某公司在抽检及必检的环节中，均加入了甲状腺超声的体检项目，从目前体检结果来看，甲状腺结节的检出率比较高，这部分业务在承保环节中均作除外责任或延期承保的结论。如此以来，极大程度上降低了甲状腺癌的赔付风险。
（二）加强事前防范及事后调查。一是对高发人群加强管控，比如，对女性、40-59岁之间的客户群体提高甲状腺癌发病的风险等级，在承保、核保时多加询问、调查。二是对于高额承保件更应慎重对待，加大生存调查力度，开展对医院的拉网排查。销售部门要做好第一次风险评估，同时加大宣导力度，使销售人员认识到如实告知的重要性。对于事后发现销售人员存在未如实告知情况的，给予一定程度的处罚或警告。如某公司在发现销售人员存在故意未如实告知情况后，会将其记入灰名单业务，此后所进保单加大体检及调查力度，在一定程度上起到震慑作用。
（三）看动机，避免“逆选择”。由于甲状腺癌具有“病程长、发病慢、少有转移”的特点，为患者提供了先观察再手术治疗的条件。而目前彩超等先进体检技术的广泛使用使甲状腺癌能够较早地被发现，同时，针吸穿刺等先进诊疗技术可以使患者在低创情况下判断甲状腺肿物的良恶性。因此在观察期内，部分患者会产生通过带病投保骗取理赔金的动机。目前市面所售部分重疾险产品甚至仅有90天等待期，所以“逆选择”客户更倾向选择此类重疾险进行投保。通过如体检针对性加项、高发群体病历调查、出险后排查等鉴别手段，对甲状腺癌症患者“逆选择”行为进行识别，确定客户是否存在带病投保行为，投保动机、目的是否正常，力争做到不惜赔，不滥赔。
（四）将甲状腺癌划入到轻症理赔范畴。通过本次调研数据显示，大连地区的甲状腺癌件均赔款为6万多元。而在一组对大连地区部分三甲及二甲医院的数据调查中我们发现，甲状腺癌首次入院治疗费用仅在1.5万元到2.5万元左右。所以实际支付的赔款数额远超实际治疗所需费用。另外，根据医学最新研究显示，有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌将不再被认定成癌症。这给甲状腺癌的界定提出了新的标准。随着医疗技术的发展，甲状腺癌的治疗费用将会越来越低，治愈率也会越来越高。综合以上两点，有必要将甲状腺癌划入到轻症理赔范畴，减少寿险公司不必要的赔款支出。
（五）加强同医疗机构的合作沟通。一是保险公司应从多渠道、多角度打开医疗机构合作共赢的大门，促使医疗机构愿意同保险公司合作，防范道德风险的发生，打击带病投保行为。同时加强保险知识宣传，使消费者了解“被治疗”后，对正常投保所造成的不良后果，保证消费者的合法利益，减少冒名顶替等情况的出现。二是积极跟随国家医疗改革步伐，在法律法规、技术对接、理赔服务等环节不断改进完善，切实符合国家医疗体制改革发展趋势的要求，为消费者提供更加优质的服务，营造政府部门、医疗机构、保险公司、消费者多方共赢的和谐局面。
大连地区作为甲状腺癌的高发地区，不论是在理赔还是核保方面都开始引起保险公司的高度关注，在加强风险筛查和事后调查的同时，公司应加强了解甲状腺癌的发病情况，掌握此类疾病在大连地区的发展趋势。公司的业务管理部门、精算部门等相关机构应给予足够重视，多部门协作，降低此类疾病的赔付风险。