□记者 袁婉珺
现今，保险公司将大量的诉讼案件外包给外部律师处理已是常态化的做法，且在外包案件中多数属于“疑难杂症”，双方争议较大，如果一味迁就客户，就可能给保险公司留下滥赔的印象；如果一味迁就保险公司又可能有惜赔的嫌疑。如何更好地在诉讼中发挥律师的积极作用，树立行业“不惜赔不滥赔”的良好形象？记者就此话题采访了江西锦成律师事务所合伙人余香成。
本期人物：余香成
余香成律师从事保险诉讼工作十余年，现任江西锦成律师事务所副主任/合伙人。擅长处理交通事故损害赔偿与各类保险合同纠纷，具有较丰富的保险理赔司法实践经验，为多家保险公司主讲过车险诉讼相关实务，在《宁波保险》、《江西保险》等杂志上发表多篇保险类论文，创建的机动车保险网络空间法律博客及机动车保险网络空间QQ群/CIIS公众号得到很多保险理赔/法务同仁的认可。
本期特刊登余香成律师最近代理胜诉的一起“典型案例”，供大家参考。
《中国保险报》：您从事保险诉讼工作十多年了，您认为保险理赔纠纷产生的原因主要有哪些？
余香成：实践中，保险公司与客户发生争议的问题很多，但主要的争议集中于这样两个方面：机动车交通事故责任纠纷和保险合同纠纷。肇事司机对交通事故赔偿处理事宜不配合，完全寄希望于保险公司理赔，引发受害人不满从而提起诉讼，这是目前交通事故诉讼案件呈爆发性增长的主要原因。各家保险公司内部理赔标准与法定赔偿标准之间存在一定差异是引发保险理赔纠纷的根本原因。？对保险免责条款的理解歧义也引发大量保险合同纠纷案件，此类案件中就免责条款保险人是否履行了明确说明义务成为争议焦点。交警部门对交通事故调解工作不积极，司法鉴定机构“低残高评”现象泛滥也是车险诉讼案件产生的重要因素。车险诉讼市场混乱，司法裁判标准不统一，大量交通事故案件被“保险黄牛”买断，并通过诉讼获得高额利益。
《中国保险报》：结合实际办案体会，您认为保险公司应该从哪些方面改进工作，减少理赔纠纷？
余香成：结合我的保险诉讼实践经验和办案体会，保险公司应当从以下方面改进工作，以减少和避免不必要的诉讼纠纷：
在承保方面完善单证管理制度，严格按照保险法第十七条要求履行免责条款明确说明义务，如投保单必须投保人签章，投保单必须附格式条款。在理赔方面，按照法律规定修改公司内部理赔标准，消除或减少两套标准的差异化。外部环境上加强与交警部门的沟通，提前介入事故处理，进行诉前调解。通过保险行业协会与司法鉴定协会之间建立公正、良好有序的司法鉴定合作机制，避免多次鉴定和重复鉴定，徒增鉴定成本，浪费司法资源。建立专业的人伤跟踪和法律服务队伍，同时健全律师合作机制，做到以点带面，将疑难、复杂案件类型化、专业化、统一化处理。
《中国保险报》：诉前调解有哪些作用？保险公司怎样做好有关的准备工作？
余香成：“被动应诉”、“疲于应诉”是目前各大财产保险公司所面临的共同困境。部分保险公司已将大量的诉讼案件交由外部律师事务所处理，自身的法务人员则全部转移至诉讼前段，进行诉前调解。这是保险公司“变被动为主动”的有力途径。当然，诉前调解能够有效地减少和避免不必要的诉讼纠纷，但真正要在诉讼中变被动为主动还需要保险公司做好诉前调查工作，如在事故发生的第一时间进行查勘定损，并对受害人进行人伤探视跟踪，及时做好调查笔录和录音摄像，保全相关证据。
对于已进入诉讼阶段的案件，可以利用人伤探视阶段获取的相关信息资料，直接主动与当事人本人联系，将案件尽量消化在庭审前。
《中国保险报》：您主要处理车险理赔纠纷案件，双方当事人争议的问题主要有哪些？
余香成：车险诉讼案件中，双方当事人争议的问题主要有：
1.对“非医保用药”条款的争议，即保险合同约定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”条款如何适用？保险公司认为非医保用药不属于保险责任，应由被保险人承担；被保险人则认为用药纯属治疗机构的医疗行为，如何用药不在其控制范围，对于确属治疗交通损伤的用药均应由保险公司承担，对治疗交通损伤以外的用药则应由受害人自己负担。
2.对无证、酒驾、逃逸、车辆未年检等免责条款的理解争议。对保险免责条款履行明确说明义务的证明标准问题，双方理解争议较大。保险公司认为只要投保单“投保人声明”栏有投保人签章就应当认定保险人就免责条款履行了明确说明义务，对于无证、酒驾、逃逸等严重违法行为纳入保险免责范围的，根据保险法司法解释（二）第十条的规定，保险人只需要履行提示义务，无需明确说明，即便投保单“投保人声明”栏未签章，也不影响该免责条款的法律效力；而被保险人则认为保险公司应当严格按照最高院法研【2000】5号司法文件要求对保险免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，仅仅只是在投保单上签章不能证明保险公司就此履行了明确说明义务。同时，被保险人还认为无证、逃逸、车辆未年检等免责条款并非当然的“法律、行政法规的禁止性规定”，是否仅需履行提示义务，存在争议。
3.对鉴定费和诉讼费的承担问题争议。保险公司认为鉴定费属于诉讼费的范畴，根据《保险法》第六十六条及保险合同约定，因交通事故产生的诉讼费不属于保险责任；而被保险人则认为，鉴定费是“为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用”，根据《保险法》第六十四条规定，应由保险公司承担。
4.城乡差异理赔标准争议问题。保险公司一般主张按照受害人的户籍性质确定其残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，对于农村居民按城镇标准理赔的，应当严格按照最高院【2005】民他字第25号司法文件要求同时符合以下两个条件：经常居住地和主要收入来源地均为城镇，二者缺一不可。而受害人则认为，户籍性质不是确定理赔标准的唯一因素，受害人虽系农业户籍，但经常居住地在城镇的，根据最高院人身损害赔偿司法解释第三十条规定，其有权选择经常居住地的相关标准计算理赔。同时，就理赔标准的计算问题，还存在一个城镇规划区的适用标准争议问题，即受害人往往主张按照国家统计局《统计用区划和城乡划分代码》确定城镇理赔标准，而这一争议问题恰恰被南昌中院交通事故案件指引予以收录，也解决了户籍改革后统一为“居民家庭户”理赔标准的适用争议问题。
5.逃逸免责条款的理解争议问题。如交警部门并未在交通事故认定书中认定当事人“逃逸”或“逃离”，但却记载了“离开”、“驶离”，此时保险公司是否有权援引逃逸条款拒赔商业险？保险公司认为：驾驶人明知发生交通事故仍驾车或骑车离开事故现场已构成条款约定的逃离事故现场，保险公司有权拒赔；被保险人则认为：保险条款约定的是“逃离”，而交警部门并未认定驾驶人“逃逸”或“逃离”，保险公司以逃逸拒赔依据不足。另外对于逃逸免责条款的法律效力问题也同样存在争议，被保险人及部分地方法院认为：驾驶人肇事后逃逸并非交通事故发生的原因，二者不存在因果关系，逃逸行为也并未扩大损害后果，并未加重保险公司的理赔责任，保险公司以逃逸免责属于无效条款；而保险公司则认为条款已明确约定无论任何原因造成的事故损害，只要驾驶人存在逃逸行为，而无论该行为与事故本身是否存在因果关系，保险公司均得以免责，该免责条款并不违反我国法律禁止性规定，应当认定为有效条款。
6.违法驾驶情形下交强险追偿对象的争议问题。保险车辆驾驶人无证、醉驾、毒驾等违法驾驶情形下，法律赋予保险公司先行垫付后再向侵权人追偿的权利。交强险追偿对象在交强险条例第二十二条表述为“致害人”，在最高院道路交通损害赔偿司法解释第十八条表述为“侵权人”。一般理解，交强险追偿对象为致害人即驾驶人，争议不大。但对于被保险人是否为当然的追偿对象，各方理解不一，从而引发交强险追偿案件被告主体责任争议问题。保险公司认为：被保险人是交强险合同的对方当事人，且根据侵权责任法第四十九条规定，车辆所有人和管理人明知驾驶人无证仍将车交其使用，应承担相应的赔偿责任。此处保险公司交强险代位追偿的本质是代受害人之位向各位侵权人追偿，故应站在受害人的角度来分析被保险人是否应为交通事故案件的适格被告主体和责任主体，“侵权人”应理解为“侵权责任人”。而被保险人则认为：“侵权人”应做限缩解释为“侵权行为人”，仅限于实际驾驶车辆的司机。
《中国保险报》：在诉讼案件处理过程中，如何发挥律师的积极作用？
余香成：保险律师在诉讼案件处理中应积极发挥专业水平，对双方当事人争议的问题与公安机关、法院等部门进行沟通，促使案件尽快地、公正地结案。我主要从三个方面谈一下：
1.由于司法鉴定市场相当混乱，涉伤残案件的水分较大，如何挤压伤残水分是涉残案件的处理重点。主要对策：在医审岗出具了需要重评的医审意见之后，应当充分调动律师应诉积极性，而不仅仅是机械地向法院提出重新鉴定申请即可，必须让律师主动跟踪整个重新鉴定的过程，确保重新鉴定程序无水分。
2.由于公安机关出具暂住证明的随意性较大，涉伤残或死亡案件的城乡赔偿标准时有争议，如何辨别适用城镇还是农村标准是目前该类案件处理的重点。主要对策：保险公司调查岗应与律师紧密联系，沟通协调，案件可能存在问题的，一律先由调查岗调查核实，再将调查结果反馈给律师，争取赔偿标准实事求是。
3.涉及拒赔的案件，对于免责条款是否告知，拒赔能否胜诉，是保险公司长期以来的处理难点。主要对策：加大律师合作处理力度，让不该败诉的案件胜诉，是目前保险公司核减不必要经济损失，挤压理赔水分，树立保险公司良好形象的一个重要手段，也是一项长期任务，真正做到“不惜赔不滥赔”。