“过度医疗”根治不了？
——从两起案例看车险人伤住院医疗费用保险核赔存在的问题 发布时间：2016-03-10 10:16:00 作者：康化奇 来源：中国保险报·中保网
机动车辆保险条款中关于人伤住院医疗费用的赔偿规定，“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”。长期以来，由于保险公司缺乏专业医审人员，很多保险公司或者完全按照《医保目录》核定住院费用明细是否属于医保目录内项目，或者一律扣减20%至25%左右的“医保外费用”，再进行保险理算。那么住院医疗费用这样审核理赔是否科学合理？
什么是“国家基本医疗保险标准”
国家制订了一个《基本医疗保险药品及诊疗目录》，并经常进行修订，医保目录里注明了哪些药品和检查医疗项目属于医保范围，目录内项目是指保证临床治疗必需、安全有效、价格合理、使用方便的药品和诊疗项目，纳入目录内的药品和诊疗项目，也就是属于医疗保险可以给付范围内的项目。
国家制订医保目录主要是为了防范过度医疗，绝大多数营养滋补类药品、美容治疗，和一些非必要的等易于滥用的、可用于非治疗用途的药品都不属于医保范围。
按医保目录内项目核定保险理赔金额有漏洞
保险条款规定保险人按照基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，目前大多数保险公司也是这么操作，那么是不是医保目录内的所有费用都合理呢？湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心监审系统对医保费用进行自动审核，同时中心监审专家根据伤员诊断及病历资料，结合临床经验，对其中医保标准内项目的合理性进行人工审核，发现其中虚假、过度医疗情况十分严重。
案例1：2014年9月22日，李某被阳光财产保险湘潭支公司承保标的车撞伤。事故导致伤者左侧三根肋骨骨折住院，该伤员伤势情况并不很严重，但伤者住院155天，产生医疗费用37959.75元。
中心专家监审医保目录内费用明细时发现，医院存在过度医疗甚至虚假记费情况，该伤员住院费用明细医保目录内项目中至少有红花黄色素、阿托伐他汀、疏血通、水飞蓟宾等属于无指征用药，而穴位贴敷记费达676次严重超疗程，经驻院代表找伤员调查，穴位贴敷包括理疗大约只有200多次，医院有多记费嫌疑。
用药指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。无指征用药即无适应症用药。适应症是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确其用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状，医生在制订治疗方案和开具处方时，药物的适应症应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。无适应症用药，也就是处方开具药品的“适应症”、“功能主治”、“作用与用途”与临床诊断或病情不符，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质就是“滥用药物”。
以上红花黄色素、阿托伐他汀、疏血通、水飞蓟宾和穴位贴敷等属于医保目录内药物和治疗项目。但其中红花黄色素注射液适用症是心绞痛、冠心病；阿托伐他汀是一种降脂药，适应症为高胆固醇血症、冠心病或冠心病等危症；疏血通用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩，适用于急性期脑梗塞见上述表现者；水飞蓟宾对肝脏毒物引起的各种类型肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用，适用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，初期肝硬化、肝中毒等病的治疗，临床试用于急、慢性肝炎患者。这些药物不仅与车伤没有关系，甚至与住院者的既往病史也无关连。
该案经中心与医院进行协调沟通，最终医院同意把不合理的收费7208.4元全部剔除免收。同时医院院领导表示，将会加强对员工职业道德教育，促进医院工作逐步规范。
车险人伤住院医保内和医保外费用比例相对固定吗？
一般社会保险医保住院自负比例大约在20%到30%左右，车险人伤住院费用保险理赔也按这个比例审核医保外自负费用合理吗？
案例2：阳光财产保险湘潭市中心支公司承保的标的车辆发生交通事故，导致行人谭某受伤严重，2014年9月4日至2015年4月9日入住湘潭市中心医院，发生住院费用达418352.08元。由于案件损失金额大，保险理赔发生纠纷，该案诉讼至法院，阳光公司委托湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心对伤员住院医疗费用进行医保审核并出具监审意见书，该“中心”审核出其中医保内可报费用205576.56元，医保内比例自负费用25635.17元，医保外全自负费用187140.35元，也就是说该案按国家基本医疗保险标准核定，非医保标准费用占比高达50.86%。
车险住院医疗费用的审核赔偿一直以来是保险公司和法院头痛的事情，医保局不愿意对车伤病人进行医保标准审核，而车主、伤者又不认可保险公司的审核。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心利用与医院信息系统对接的“商业保险住院医疗监审管理系统”对住院医疗费用医保标准进行自动审核，解决了这一难题，湘潭保险行业协会与市中级人民法院研究达成一致意见，住院医疗费用保险理赔按中心监审系统核定标准。
该案由于医保核减比例较大，中院审理此案时十分慎重，请湘潭市医保局进行了复核。近日，湘潭市中级人民法院判决采信了中心监审结果。
案件启示
1.车伤住院虚假、过度医疗现象十分严重。
车险伤员和医保、新农合病人住院有很大的不同，医保和新农合住院要接受政府职能部门的监管、处罚，住院病人自己要承担部分费用，也会关注到医院费用的使用情况。而车伤住院伤员不仅保险公司没有能力监管到医院，住院费用由车主支付，车险伤员一般也不会考虑费用的使用，甚至还有很多伤员要求或与医院串通多开治疗疾病的药物以及补药的情况。同时，医院在以药养医等不合理的管理体制和逐利本能驱使下，对车伤住院病人虚假、过度治疗现象比医保、新农合更加严重。
2.按医保标准审核车伤住院医疗费用存在极大漏洞。
目前大多数医院对车伤住院虚假和过度医疗主要采取虚记费、多记账、超剂量、超疗程、无指征治疗、用药等方式，国家已经将越来越多的药物和治疗纳入医保标准，按医保标准核赔就意味大量虽列入医保标准范围，但却属于虚假或过度的医疗项目，还有大量治疗与车伤毫无关联的疾病费用都可以保险赔偿。同时，医保外自负费用也没有一个统一的比例，低的时候可能只占总住院费用的10%，高的时候可能占比50%以上。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心加强对医保目录内项目虚假、过度医疗监审的同时发现，一些医院为了保持车伤住院病人的暴利，有加大使用医保目录外自费项目的趋势，所以，目前很多保险公司规定核减多少比例的医保外费用的核赔方式和单纯按医保标准审核车伤住院医疗费用一样，是很不科学，也存在极大漏洞的。
3.保险行业主动参与医疗监管，保险公司改革监审模式势在必行。
虽然各个保险公司都有医疗审核岗，但基本上只是核减了被保险人的保险赔款，并且标准不一，这种核赔方式不仅对医院虚假、过度医疗没有任何制约作用，而且还引发大量的理赔纠纷，保险公司面临赔钱还不讨好，车险严重亏损，行业形象不断受损的尴尬局面。
车险住院医疗乱象的严重性决定了保险公司采取措施堵塞这一长期以来吞噬公司经营效益黑洞的迫切性，随着政府职能的逐步转变，商业保险要越来越多地承担社会公共服务，辅助社会管理，保险公司的分散性和住院医疗包括伤残鉴定的专业技术性和复杂性，决定了设立一个类似医保局这样权威、专业、集中的商业保险医疗、伤残管理服务机构和平台是非常有必要的。但这一问题的解决单靠某家保险公司是无法完成的，保险行业需要统一思想、齐心协力、集中行业整体资源优势和力量，甚至还需要依托政府的支持，才能顺利搭建这样一个管理机构，大病保险商业化可以说是为商业保险提供了一个机遇，只有通过建立这样一个平台，才能彻底治理和根本解决一直以来困扰保险公司的虚假、过度医疗以及虚假、超标伤残鉴定等问题，达到解决保险理赔难，提升保险服务质量和服务水平，改善行业形象，树立行业地位的目的。
机动车辆保险条款中关于人伤住院医疗费用的赔偿规定，“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”。长期以来，由于保险公司缺乏专业医审人员，很多保险公司或者完全按照《医保目录》核定住院费用明细是否属于医保目录内项目，或者一律扣减20%至25%左右的“医保外费用”，再进行保险理算。那么住院医疗费用这样审核理赔是否科学合理？
什么是“国家基本医疗保险标准”
国家制订了一个《基本医疗保险药品及诊疗目录》，并经常进行修订，医保目录里注明了哪些药品和检查医疗项目属于医保范围，目录内项目是指保证临床治疗必需、安全有效、价格合理、使用方便的药品和诊疗项目，纳入目录内的药品和诊疗项目，也就是属于医疗保险可以给付范围内的项目。
国家制订医保目录主要是为了防范过度医疗，绝大多数营养滋补类药品、美容治疗，和一些非必要的等易于滥用的、可用于非治疗用途的药品都不属于医保范围。
按医保目录内项目核定保险理赔金额有漏洞
保险条款规定保险人按照基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，目前大多数保险公司也是这么操作，那么是不是医保目录内的所有费用都合理呢？湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心监审系统对医保费用进行自动审核，同时中心监审专家根据伤员诊断及病历资料，结合临床经验，对其中医保标准内项目的合理性进行人工审核，发现其中虚假、过度医疗情况十分严重。
案例1：2014年9月22日，李某被阳光财产保险湘潭支公司承保标的车撞伤。事故导致伤者左侧三根肋骨骨折住院，该伤员伤势情况并不很严重，但伤者住院155天，产生医疗费用37959.75元。
中心专家监审医保目录内费用明细时发现，医院存在过度医疗甚至虚假记费情况，该伤员住院费用明细医保目录内项目中至少有红花黄色素、阿托伐他汀、疏血通、水飞蓟宾等属于无指征用药，而穴位贴敷记费达676次严重超疗程，经驻院代表找伤员调查，穴位贴敷包括理疗大约只有200多次，医院有多记费嫌疑。
用药指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。无指征用药即无适应症用药。适应症是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确其用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状，医生在制订治疗方案和开具处方时，药物的适应症应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。无适应症用药，也就是处方开具药品的“适应症”、“功能主治”、“作用与用途”与临床诊断或病情不符，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质就是“滥用药物”。
以上红花黄色素、阿托伐他汀、疏血通、水飞蓟宾和穴位贴敷等属于医保目录内药物和治疗项目。但其中红花黄色素注射液适用症是心绞痛、冠心病；阿托伐他汀是一种降脂药，适应症为高胆固醇血症、冠心病或冠心病等危症；疏血通用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩，适用于急性期脑梗塞见上述表现者；水飞蓟宾对肝脏毒物引起的各种类型肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用，适用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎，初期肝硬化、肝中毒等病的治疗，临床试用于急、慢性肝炎患者。这些药物不仅与车伤没有关系，甚至与住院者的既往病史也无关连。
该案经中心与医院进行协调沟通，最终医院同意把不合理的收费7208.4元全部剔除免收。同时医院院领导表示，将会加强对员工职业道德教育，促进医院工作逐步规范。
车险人伤住院医保内和医保外费用比例相对固定吗？
一般社会保险医保住院自负比例大约在20%到30%左右，车险人伤住院费用保险理赔也按这个比例审核医保外自负费用合理吗？
案例2：阳光财产保险湘潭市中心支公司承保的标的车辆发生交通事故，导致行人谭某受伤严重，2014年9月4日至2015年4月9日入住湘潭市中心医院，发生住院费用达418352.08元。由于案件损失金额大，保险理赔发生纠纷，该案诉讼至法院，阳光公司委托湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心对伤员住院医疗费用进行医保审核并出具监审意见书，该“中心”审核出其中医保内可报费用205576.56元，医保内比例自负费用25635.17元，医保外全自负费用187140.35元，也就是说该案按国家基本医疗保险标准核定，非医保标准费用占比高达50.86%。
车险住院医疗费用的审核赔偿一直以来是保险公司和法院头痛的事情，医保局不愿意对车伤病人进行医保标准审核，而车主、伤者又不认可保险公司的审核。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心利用与医院信息系统对接的“商业保险住院医疗监审管理系统”对住院医疗费用医保标准进行自动审核，解决了这一难题，湘潭保险行业协会与市中级人民法院研究达成一致意见，住院医疗费用保险理赔按中心监审系统核定标准。
该案由于医保核减比例较大，中院审理此案时十分慎重，请湘潭市医保局进行了复核。近日，湘潭市中级人民法院判决采信了中心监审结果。
案件启示
1.车伤住院虚假、过度医疗现象十分严重。
车险伤员和医保、新农合病人住院有很大的不同，医保和新农合住院要接受政府职能部门的监管、处罚，住院病人自己要承担部分费用，也会关注到医院费用的使用情况。而车伤住院伤员不仅保险公司没有能力监管到医院，住院费用由车主支付，车险伤员一般也不会考虑费用的使用，甚至还有很多伤员要求或与医院串通多开治疗疾病的药物以及补药的情况。同时，医院在以药养医等不合理的管理体制和逐利本能驱使下，对车伤住院病人虚假、过度治疗现象比医保、新农合更加严重。
2.按医保标准审核车伤住院医疗费用存在极大漏洞。
目前大多数医院对车伤住院虚假和过度医疗主要采取虚记费、多记账、超剂量、超疗程、无指征治疗、用药等方式，国家已经将越来越多的药物和治疗纳入医保标准，按医保标准核赔就意味大量虽列入医保标准范围，但却属于虚假或过度的医疗项目，还有大量治疗与车伤毫无关联的疾病费用都可以保险赔偿。同时，医保外自负费用也没有一个统一的比例，低的时候可能只占总住院费用的10%，高的时候可能占比50%以上。湘潭市商业保险医疗、伤残管理服务中心加强对医保目录内项目虚假、过度医疗监审的同时发现，一些医院为了保持车伤住院病人的暴利，有加大使用医保目录外自费项目的趋势，所以，目前很多保险公司规定核减多少比例的医保外费用的核赔方式和单纯按医保标准审核车伤住院医疗费用一样，是很不科学，也存在极大漏洞的。
3.保险行业主动参与医疗监管，保险公司改革监审模式势在必行。
虽然各个保险公司都有医疗审核岗，但基本上只是核减了被保险人的保险赔款，并且标准不一，这种核赔方式不仅对医院虚假、过度医疗没有任何制约作用，而且还引发大量的理赔纠纷，保险公司面临赔钱还不讨好，车险严重亏损，行业形象不断受损的尴尬局面。
车险住院医疗乱象的严重性决定了保险公司采取措施堵塞这一长期以来吞噬公司经营效益黑洞的迫切性，随着政府职能的逐步转变，商业保险要越来越多地承担社会公共服务，辅助社会管理，保险公司的分散性和住院医疗包括伤残鉴定的专业技术性和复杂性，决定了设立一个类似医保局这样权威、专业、集中的商业保险医疗、伤残管理服务机构和平台是非常有必要的。但这一问题的解决单靠某家保险公司是无法完成的，保险行业需要统一思想、齐心协力、集中行业整体资源优势和力量，甚至还需要依托政府的支持，才能顺利搭建这样一个管理机构，大病保险商业化可以说是为商业保险提供了一个机遇，只有通过建立这样一个平台，才能彻底治理和根本解决一直以来困扰保险公司的虚假、过度医疗以及虚假、超标伤残鉴定等问题，达到解决保险理赔难，提升保险服务质量和服务水平，改善行业形象，树立行业地位的目的。