依据合理期待原则调解赔案
发布时间：2016-02-25 10:17:59 作者：李毅文 来源：中国保险报·中保网
案情简介
2014年4月12日，周某向S保险公司购买了一份生命附加定期重大疾病保险（A款），保险金额为3万元，每期保费708元，缴费期满日为2019年4月11日，保险合同期满日为2024年4月11日。2015年间周某因无明显诱因出现排血便，于2015年2月27日至2015年3月30日在福建医科大学附属第一医院住院治疗，2015年3月30日该医院出具《疾病证明书》上明确了周某的疾病为“乙状结肠恶性肿瘤”，术后医嘱应尽早进行化放疗等抗肿瘤综合治疗。出院后，周某向S保险公司提交了理赔申请，S保险公司以周某疾病发生时间为保险合同约定的免责期间而拒赔。
因双方协商不成，到仲裁委员会申请仲裁。仲裁委受理案件后，经过仲裁庭进行调解后，双方达成协议，S保险公司赔偿周某23500元。
本案双方当事人争议的理由：
S保险公司认为，根据保险合同条款第五条的保险责任约定：“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担重大疾病保险金给付保险责任：一、若被保险人于本附加合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止。二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”也就是说，保险合同约定，重大疾病应是合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，保险公司才给付重大疾病保险金；如合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，公司仅无息退还已交保险费，且附加合同终止。而本案保险合同生效日是2014年4月12日，2015年3月30日确诊周某的疾病为“乙状结肠恶性肿瘤”。属于一年之内，被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病，因此只能无息退还已交保险费。
周某认为S保险公司业务员当时也没有告知，另外当时购买这个保险时的目的是防止一旦发生重大疾病时指望能得到一笔资金作为病后继续治疗的费用，S保险公司拒赔违背了当事人当时购买这个保险的目的和愿望。
评析：
本案争议的主要焦点：被保险人周某发生疾病的时间未符合保险单中的约定，被保险人是否可以提出索赔请求。
本案保险合同中，重大疾病的保险责任是：合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，保险公司才给付重大疾病保险金，其合同约定无疑是较为明确的。这一约定从保险人角度来看，由于保险合同是一种射幸性合同，所谓射幸性的特点是指，保险合同履行的结果建立在事件可能发生，也可能不发生的基础上。保险的目的是防止今后发生重大疾病能得到保险金，设定一年之后责任生效，其主要目的是防止被保险人在一定的时间内带病投保。从被保险人角度看，被保险人是防止今后患的重大疾病能得到一定的经济补偿。双方签订合同意思明确，然而，本案中，被保险人确实在投保后仅差十几天即不到一年的时间发现患了重大疾病，也就是说达不到合同约定的生效时间，但是作为对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望能在尽早的时间内得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取再拖延几天的时间再去医治。这也正好说明了被保险人不存在隐瞒疾病带病投保的事实，也是保险人在承保时采用延迟一年保险责任生效的目的和意义。
从保险合同缔约时的双方最大诚信原则来考究本案，如何来解决这一问题的实质性和解释合同约定的生效时间问题。是本案的关键，也是本案调解中能否取得当事人双方的共识焦点。如果单从合同条文的约定，法院或许要判被保险人败诉，但对被保险人来说，确有违背在订立合同的初衷目的的真实意思。如何化解这一矛盾，最早由英国大法官Stoumon Darling勋爵在1896年提出，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。1970年，美国罗伯特·基顿（Robert·keeton）法官撰文指出“许多保险判决例的判决名义上分别以疑义条款解释法则，显失公平，公共政策，禁止反言等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”自此，合理期待原则逐渐为美国各州法院所接受。所谓的“合理期待原则”，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则有别于一般格式合同的解释原则，它不再以探究合同双方的一致意思表示为要务，而以投保人一方的意志的客观方面作为判断基准去解释合同。换言之，在合理期待原则适用时，保险合同并未存在语义含糊或矛盾之处，一般地讲保险人均以合同条款的明示方式排除了免责范围或确定了承保范围，但如果一般投保人依其常识可以合理地期待某种风险仍属于承保范围，尽管这种期待与合同条款规定不符，那么仍可以判决保险人承担保险责任。
因此，我们认为，本案的调解是最佳的选择。对于作为一般患者的被保险人来说，期望的是得到及时、有效的治疗。而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的保险生效时间。以约定一定时间方式限定重大疾病的生效时间将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式。合理期待原则作为一种“事后救济机制”，是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。突破保险合同表面上的形式正义，忽略合同条款中的明示条款，而依被保险人内心的合理期待来强制执行，从而实现实质正义。
案情简介
2014年4月12日，周某向S保险公司购买了一份生命附加定期重大疾病保险（A款），保险金额为3万元，每期保费708元，缴费期满日为2019年4月11日，保险合同期满日为2024年4月11日。2015年间周某因无明显诱因出现排血便，于2015年2月27日至2015年3月30日在福建医科大学附属第一医院住院治疗，2015年3月30日该医院出具《疾病证明书》上明确了周某的疾病为“乙状结肠恶性肿瘤”，术后医嘱应尽早进行化放疗等抗肿瘤综合治疗。出院后，周某向S保险公司提交了理赔申请，S保险公司以周某疾病发生时间为保险合同约定的免责期间而拒赔。
因双方协商不成，到仲裁委员会申请仲裁。仲裁委受理案件后，经过仲裁庭进行调解后，双方达成协议，S保险公司赔偿周某23500元。
本案双方当事人争议的理由：
S保险公司认为，根据保险合同条款第五条的保险责任约定：“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担重大疾病保险金给付保险责任：一、若被保险人于本附加合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止。二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”也就是说，保险合同约定，重大疾病应是合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，保险公司才给付重大疾病保险金；如合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，公司仅无息退还已交保险费，且附加合同终止。而本案保险合同生效日是2014年4月12日，2015年3月30日确诊周某的疾病为“乙状结肠恶性肿瘤”。属于一年之内，被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病，因此只能无息退还已交保险费。
周某认为S保险公司业务员当时也没有告知，另外当时购买这个保险时的目的是防止一旦发生重大疾病时指望能得到一笔资金作为病后继续治疗的费用，S保险公司拒赔违背了当事人当时购买这个保险的目的和愿望。
评析：
本案争议的主要焦点：被保险人周某发生疾病的时间未符合保险单中的约定，被保险人是否可以提出索赔请求。
本案保险合同中，重大疾病的保险责任是：合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，且从上述事由发生之日起第30天24时仍生存，保险公司才给付重大疾病保险金，其合同约定无疑是较为明确的。这一约定从保险人角度来看，由于保险合同是一种射幸性合同，所谓射幸性的特点是指，保险合同履行的结果建立在事件可能发生，也可能不发生的基础上。保险的目的是防止今后发生重大疾病能得到保险金，设定一年之后责任生效，其主要目的是防止被保险人在一定的时间内带病投保。从被保险人角度看，被保险人是防止今后患的重大疾病能得到一定的经济补偿。双方签订合同意思明确，然而，本案中，被保险人确实在投保后仅差十几天即不到一年的时间发现患了重大疾病，也就是说达不到合同约定的生效时间，但是作为对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望能在尽早的时间内得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取再拖延几天的时间再去医治。这也正好说明了被保险人不存在隐瞒疾病带病投保的事实，也是保险人在承保时采用延迟一年保险责任生效的目的和意义。
从保险合同缔约时的双方最大诚信原则来考究本案，如何来解决这一问题的实质性和解释合同约定的生效时间问题。是本案的关键，也是本案调解中能否取得当事人双方的共识焦点。如果单从合同条文的约定，法院或许要判被保险人败诉，但对被保险人来说，确有违背在订立合同的初衷目的的真实意思。如何化解这一矛盾，最早由英国大法官Stoumon Darling勋爵在1896年提出，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释”。1970年，美国罗伯特·基顿（Robert·keeton）法官撰文指出“许多保险判决例的判决名义上分别以疑义条款解释法则，显失公平，公共政策，禁止反言等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”自此，合理期待原则逐渐为美国各州法院所接受。所谓的“合理期待原则”，是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应以投保人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。法院应重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则有别于一般格式合同的解释原则，它不再以探究合同双方的一致意思表示为要务，而以投保人一方的意志的客观方面作为判断基准去解释合同。换言之，在合理期待原则适用时，保险合同并未存在语义含糊或矛盾之处，一般地讲保险人均以合同条款的明示方式排除了免责范围或确定了承保范围，但如果一般投保人依其常识可以合理地期待某种风险仍属于承保范围，尽管这种期待与合同条款规定不符，那么仍可以判决保险人承担保险责任。
因此，我们认为，本案的调解是最佳的选择。对于作为一般患者的被保险人来说，期望的是得到及时、有效的治疗。而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的保险生效时间。以约定一定时间方式限定重大疾病的生效时间将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式。合理期待原则作为一种“事后救济机制”，是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。突破保险合同表面上的形式正义，忽略合同条款中的明示条款，而依被保险人内心的合理期待来强制执行，从而实现实质正义。