“保险法司法解释（三）”加强保险消费者保护

□程太和

2015年11月26日，最高人民法院召开新闻发布会，发布《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》（以下简称“保险法司法解释（三）”），“保险法司法解释（三）”于2015年12月1日起正式实施，旨在解决近年来出现的保险合同纠纷的新问题，促进我国保险业可持续健康发展。“保险法司法解释（三）”是怎样加强保险消费者的保护的呢？

保护保险消费者，是历次保险法修订的基本理念，也是保险法司法解释起草以及保险合同纠纷案件审理的指导思想。对此，保险法第十七条、第十九条、第三十条均有相应规定，“保险法司法解释（二）”第九条至第十四条、第十七条亦对此做了细化，这些规定同样适用于人身保险合同。

“保险法司法解释（三）”针对人身保险合同的特点，从以下几个方面加强保险消费者的保护：

一是维持合同效力，防止保险人随意拒赔。人身保险以被保险人的寿命和身体作为保险标的，防范道德风险的问题较为突出，人身保险合同立法中一些对保险合同效力有影响的规定在实践中存在被滥用的可能。鉴于此，“保险法司法解释（三）”第一条、第三条、第六条对相关规定进行细化，明确适用标准，尽可能维护保险合同效力，防止保险人以保险合同违法无效为由拒赔。

二是明确保险合同中止条件，保障投保人申请恢复效力的权利。人身保险保险合同与财产保险合同相比，人身保险合同的存续期间较长。实践中，投保人可能因各方面原因未及时支付某期保险费，违反合同义务，此时有保险人可能会要求解除合同，这对已经缴纳长时间保险费的投保人而言并非有利，因此，保险法确立了保险合同的复效制度，允许投保人在逾期支付保险费之后的一定期限内补缴保险费，恢复保险合同效力。但保险法第三十七条关于复效的条件表述为“经保险人与投保人协商并达成协议”，这意味着投保人的申请恢复效力必须征得保险人同意，否则不能复效，实际上剥夺了投保人申请复效的权利，不符合保险法设置复效制度的目的。针对该问题，“保险法司法解释（三）”第八条规定，投保人提出恢复效力申请并同意补缴保险费的，保险人原则上不得拒绝恢复效力，除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。

三是规范医疗保险格式条款，解决医疗保险中的理赔难问题。医疗保险格式条款中通常会有定点医院条款和医保标准条款，要求被保险人在定点医院就医，且所支出医疗费用不得超出基本医疗保险范围，否则保险人可以拒赔。“保险法司法解释（三）”第十八条、第十九条、第二十条基于对价平衡原理，认可以上条款的效力，但同时规定：被保险人因情况紧急必须在非定点医院就医的，保险人不得拒赔；被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险范围的，保险人仍应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。

四是明确宣告死亡属于死亡险保险事故，解决死亡险的理赔争议问题。死亡险以被保险人的死亡为保险事故。针对实践中宣告死亡是否属于死亡险的保险事故的争议，“保险法司法解释（三）”第二十四条第一款规定，被保险人宣告死亡的时间在保险责任期限内的，则保险事故发生，保险人应当按照保险合同约定给付保险金。针对被保险人下落不明之日与宣告死亡之日不一致时，应以哪个时间点作为死亡险保险事故发生时间的问题，“保险法司法解释（三）”第二十四条第二款规定，被保险人宣告死亡时间虽不在保险责任期限之内，但如有证据证明其下落不明之日在保险责任期限之内的，保险人应当按照保险合同约定给付保险金。

五是规范故意犯罪条款，防止保险人不当拒赔。保险法第四十五条规定，因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。实践中，保险公司存在不当扩大适用该条款的趋势，只要被保险人存在犯罪行为，则无论该犯罪行为与保险事故发生有没有关系，均根据该规定拒赔。鉴于此，“保险法司法解释（三）”第二十三条限制故意犯罪条款的适用，要求被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施与保险事故发生存在因果关系，保险人才可以拒赔，防止保险人不当拒赔。