投保单和保险单，以谁为准
发布时间：2015-10-15 10:47:25 作者：唐世银 来源：中国保险报·中保网
□唐世银
案情简介
原告某卫生院诉称：2009年9月21日，原告与被告某保险公司签订为期一年的医疗责任保险合同，约定医疗责任每人基准赔偿限额为20万元，法律费用赔偿限额为2万元。2010年5月10日，原告因医疗过错致受害人曹某死亡，经县人民法院判决由原告赔偿了受害人家属各项费用226 010.00元，并由原告承担了该案的诉讼费和鉴定费8608.00元。在该案的诉讼过程中原告还支付了律师代理费2万元。2013年2月4日，原告根据保险合同的约定向被告申请索赔22万元，并向被告交齐了全部索赔资料，但直到2013年底，被告才向原告支付赔偿金94 682.00元。请求判令被告支付剩余保险赔偿款125 318.00元。
被告某保险公司辩称：原告主张医疗责任赔偿限额为20万元、医疗费用限额为2万元不属实，应为医疗责任赔偿限额10万元、法律费用赔偿限额1万元，保单上限额20万元、法律费用限额2万元系打印错误，由于原告申请投保的投保单上赔偿限额为10万元、法律费用限额1万元，故应以该投保单的赔偿限额为准，被告方已足额赔偿了原告损失，请求依法驳回原告的诉讼请求。
一审法院判决
法院审理认为：本案争议的焦点在于原告投保医疗责任保险的医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额10万元还是20万元，法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额 1万元还是2万元，以及对被保险人的赔偿责任是先扣除免赔额（率）后在限额内进行理赔还是在限额内扣除免赔额（率）的问题。由于被告提交的2009年10 月20日的投保单，与其2009年9月21日出具给原告的保险单的时间相矛盾，投保单的时间滞后于保险单的时间，被告又没能作出合理解释，且被告方也承认 “保险赔款协商意见书”就是由原告在空白文书上盖章后由被告填写，本院有理由相信原告关于2009年10月20日所形成的投保单也系原告在空白投保单上加盖公章后由被告填写的说法成立，因此，投保单并非原告向被告投保时的真实意思表示；即使能够代表原告向被告申请投保的真实意思，但投保单上被告并未作出相应意思表示，因此投保单并非投保人与保险人所形成的合同，其仅系原告向被告发出的投保的单方意思表示，因而系原告发出的要约，后被告向原告作出承诺（出具给原告保险单），原告对保险单的内容未提出异议，应视为双方已就合同内容的变更协商一致，保险单的内容已构成对保险合同的变更。
根据被告提交的《医疗责任保险条款》第二十九条、第三十条的规定，应当理解为医疗责任赔偿限额是先扣除免赔部分后，保险人在医疗责任赔偿限额内进行赔付，法律费用赔偿限额以实际发生的费用金额为准，超出限额的部分不予赔付。
原告向受害人曹某的家属承担的赔偿责任（支付的各项赔偿费用）为226 010.16元，其中所包含的1万元精神损害抚慰金没有超过保险单关于“精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%。”的约定。保险单关于医疗责任赔偿限额“免赔额（率）：每人赔偿金额的5%或1000元，两者以高者为准。”故原告向受害人赔偿的22 010.16元扣除5%的免赔率后为214 709.50元，因该数额超出了医疗责任赔偿限额20万元，故被告只应在20万元的医疗责任限额内向原告理赔。法律费用因原告承担了法院诉讼费、鉴定费 8608元和律师费2万元，其总额超过了法律费用的限额，对超出限额的部分，被告不应赔付。
综上所述，原告主张被告应在保险责任限额内足额支付原告赔偿金22万元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院对原告的诉讼请求予以支持。扣除被告已经向原告支付的94 682.00元保险赔付金后，被告还应当向原告补充承担医疗责任和法律费用限额保险金125 318.00元。
二审法院判决
法院经审理认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条（一）项所规定“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”的适用前提系投保人或受益人对保险单或者其他保险凭证的内容不予认可的情形。本案保险合同的保险单送达给了投保人后，该投保人未提出异议，认可保险单载明的内容。故本案不能适用前述司法解释，当然也未违反该司法解释的规定，上诉理由不能成立，应予驳回。
解析
处理本案的关键在于弄清楚保险公司应承担的保险责任是以投保单为准还是以保险单为准的问题，即出现本案中投保单内容与保险单内容不一致时，权利义务的认定应以投保单为准，还是以保险单为准。
一、关于投保单与保险单的效力问题。
投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，一般由保险人事先统一印制，列出保险条款的主要内容，留下空白供投保人填写。投保单经投保人依自己的意思如实填写并交保险人，即成为投保人向保险人发出的要约。投保单本身并非保险合同的文本，在投保人填写完毕交付保险人签字盖章前，它仅仅是要约；但经保险人签字盖章后，其内容就成为保险合同的一部分。
保险单是保险人与投保人之间订立的正式合同凭证，由保险人签署，交由被保险人收执保管，并以此作为投保人向保险人交付保险费和被保险人在保险标的发生保险事故时向保险人索赔的主要依据。
《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”
有意见认为，根据以上规定，保险单（证）是保险合同条款的法定载体。其他合同条款载体与保险单（证）不一致的，应当以法定载体记载为准，故保险单（证）的效力高于投保单。
笔者认为，经保险人签字盖章的投保单与保险单或其他保险凭证均是保险合同的组成部分，当其内容不一致时，可综合考虑订立合同时双方的真实意思表示及双方存在的过错，来处理投保单与保险单或其他保险凭证不一致的情形。
二、司法解释对投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的规定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准……”
投保单是投保人向保险人发出的订立保险合同的要约，比起保险单更能反映投保人的真实意思，因此，出于保护投保人的利益，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（一）项规定投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。根据该项规定后半部分但书的内容，认定以投保单为准的前提是投保人对保险单或者其他保险凭证的内容不予认可的情形。
本案中，保险单送达给了投保人，该投保人收到保险单后并未提出异议，说明其认可保险单载明的内容，故不适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（一）项“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”之规定。
从过错承担的角度，本案认定以保险单为准也并无不当。保险公司抗辩称保险单内容系打印错误，由于保险单是由保险公司起草制定，因打印错误产生的不良后果应由保险人自己承担。
实践中，为拉拢业务或者简化流程，一些保险业务员在办理保险业务时大多存在不规范之处，比如对投保人的投保资格审查不严格，让投保人在空白格式文书上签字或者代投保人签字、填写投保单等，从而导致投保单与保险单（证）内容不一致、时间不吻合等问题出现，引发保险纠纷。为减少不必要的纠纷发生，一方面，保险公司应严格、规范业务办理流程和提高保险业务员的职业素养；另一方面，投保人、被保险人应增强自我保护意识和法律意识，切勿在空白或未填写完整的投保单上签字，同时，也不能故意隐瞒自我真实情况，达到骗保的目的。
□唐世银
案情简介
原告某卫生院诉称：2009年9月21日，原告与被告某保险公司签订为期一年的医疗责任保险合同，约定医疗责任每人基准赔偿限额为20万元，法律费用赔偿限额为2万元。2010年5月10日，原告因医疗过错致受害人曹某死亡，经县人民法院判决由原告赔偿了受害人家属各项费用226 010.00元，并由原告承担了该案的诉讼费和鉴定费8608.00元。在该案的诉讼过程中原告还支付了律师代理费2万元。2013年2月4日，原告根据保险合同的约定向被告申请索赔22万元，并向被告交齐了全部索赔资料，但直到2013年底，被告才向原告支付赔偿金94 682.00元。请求判令被告支付剩余保险赔偿款125 318.00元。
被告某保险公司辩称：原告主张医疗责任赔偿限额为20万元、医疗费用限额为2万元不属实，应为医疗责任赔偿限额10万元、法律费用赔偿限额1万元，保单上限额20万元、法律费用限额2万元系打印错误，由于原告申请投保的投保单上赔偿限额为10万元、法律费用限额1万元，故应以该投保单的赔偿限额为准，被告方已足额赔偿了原告损失，请求依法驳回原告的诉讼请求。
一审法院判决
法院审理认为：本案争议的焦点在于原告投保医疗责任保险的医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额10万元还是20万元，法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额 1万元还是2万元，以及对被保险人的赔偿责任是先扣除免赔额（率）后在限额内进行理赔还是在限额内扣除免赔额（率）的问题。由于被告提交的2009年10 月20日的投保单，与其2009年9月21日出具给原告的保险单的时间相矛盾，投保单的时间滞后于保险单的时间，被告又没能作出合理解释，且被告方也承认 “保险赔款协商意见书”就是由原告在空白文书上盖章后由被告填写，本院有理由相信原告关于2009年10月20日所形成的投保单也系原告在空白投保单上加盖公章后由被告填写的说法成立，因此，投保单并非原告向被告投保时的真实意思表示；即使能够代表原告向被告申请投保的真实意思，但投保单上被告并未作出相应意思表示，因此投保单并非投保人与保险人所形成的合同，其仅系原告向被告发出的投保的单方意思表示，因而系原告发出的要约，后被告向原告作出承诺（出具给原告保险单），原告对保险单的内容未提出异议，应视为双方已就合同内容的变更协商一致，保险单的内容已构成对保险合同的变更。
根据被告提交的《医疗责任保险条款》第二十九条、第三十条的规定，应当理解为医疗责任赔偿限额是先扣除免赔部分后，保险人在医疗责任赔偿限额内进行赔付，法律费用赔偿限额以实际发生的费用金额为准，超出限额的部分不予赔付。
原告向受害人曹某的家属承担的赔偿责任（支付的各项赔偿费用）为226 010.16元，其中所包含的1万元精神损害抚慰金没有超过保险单关于“精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%。”的约定。保险单关于医疗责任赔偿限额“免赔额（率）：每人赔偿金额的5%或1000元，两者以高者为准。”故原告向受害人赔偿的22 010.16元扣除5%的免赔率后为214 709.50元，因该数额超出了医疗责任赔偿限额20万元，故被告只应在20万元的医疗责任限额内向原告理赔。法律费用因原告承担了法院诉讼费、鉴定费 8608元和律师费2万元，其总额超过了法律费用的限额，对超出限额的部分，被告不应赔付。
综上所述，原告主张被告应在保险责任限额内足额支付原告赔偿金22万元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院对原告的诉讼请求予以支持。扣除被告已经向原告支付的94 682.00元保险赔付金后，被告还应当向原告补充承担医疗责任和法律费用限额保险金125 318.00元。
二审法院判决
法院经审理认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条（一）项所规定“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”的适用前提系投保人或受益人对保险单或者其他保险凭证的内容不予认可的情形。本案保险合同的保险单送达给了投保人后，该投保人未提出异议，认可保险单载明的内容。故本案不能适用前述司法解释，当然也未违反该司法解释的规定，上诉理由不能成立，应予驳回。
解析
处理本案的关键在于弄清楚保险公司应承担的保险责任是以投保单为准还是以保险单为准的问题，即出现本案中投保单内容与保险单内容不一致时，权利义务的认定应以投保单为准，还是以保险单为准。
一、关于投保单与保险单的效力问题。
投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，一般由保险人事先统一印制，列出保险条款的主要内容，留下空白供投保人填写。投保单经投保人依自己的意思如实填写并交保险人，即成为投保人向保险人发出的要约。投保单本身并非保险合同的文本，在投保人填写完毕交付保险人签字盖章前，它仅仅是要约；但经保险人签字盖章后，其内容就成为保险合同的一部分。
保险单是保险人与投保人之间订立的正式合同凭证，由保险人签署，交由被保险人收执保管，并以此作为投保人向保险人交付保险费和被保险人在保险标的发生保险事故时向保险人索赔的主要依据。
《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”
有意见认为，根据以上规定，保险单（证）是保险合同条款的法定载体。其他合同条款载体与保险单（证）不一致的，应当以法定载体记载为准，故保险单（证）的效力高于投保单。
笔者认为，经保险人签字盖章的投保单与保险单或其他保险凭证均是保险合同的组成部分，当其内容不一致时，可综合考虑订立合同时双方的真实意思表示及双方存在的过错，来处理投保单与保险单或其他保险凭证不一致的情形。
二、司法解释对投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的规定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准……”
投保单是投保人向保险人发出的订立保险合同的要约，比起保险单更能反映投保人的真实意思，因此，出于保护投保人的利益，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（一）项规定投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。根据该项规定后半部分但书的内容，认定以投保单为准的前提是投保人对保险单或者其他保险凭证的内容不予认可的情形。
本案中，保险单送达给了投保人，该投保人收到保险单后并未提出异议，说明其认可保险单载明的内容，故不适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（一）项“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”之规定。
从过错承担的角度，本案认定以保险单为准也并无不当。保险公司抗辩称保险单内容系打印错误，由于保险单是由保险公司起草制定，因打印错误产生的不良后果应由保险人自己承担。
实践中，为拉拢业务或者简化流程，一些保险业务员在办理保险业务时大多存在不规范之处，比如对投保人的投保资格审查不严格，让投保人在空白格式文书上签字或者代投保人签字、填写投保单等，从而导致投保单与保险单（证）内容不一致、时间不吻合等问题出现，引发保险纠纷。为减少不必要的纠纷发生，一方面，保险公司应严格、规范业务办理流程和提高保险业务员的职业素养；另一方面，投保人、被保险人应增强自我保护意识和法律意识，切勿在空白或未填写完整的投保单上签字，同时，也不能故意隐瞒自我真实情况，达到骗保的目的。